１－７

専門センター事業

〇 重度被災労働者の職業・社会復帰の促進に向けた多職種の連携
◆ 多職種の連携による職場・自宅復帰までの一貫したケアの実施
（医療リハビリテーションセンターにおけるせき損患者の事例）
入 院

外来受診
医 師

・入院時診察

・外来診察

看護師

・ゴール・

入院期間の設定
ケースワーカー

・障害の管理

・障害の管理

・リハ進行度の把握

・リハ進行度の把握

・看護計画の立案

・各種相談
（障害者手帳、介護保険、障害年金等）

・社会復帰に向けた指導

・定期的な

・他機関との調整

（チーム医療の実践）

・初期評価
・入院前身体評価

作業療法士

薬剤師・栄養士

車いすによる
体力強化訓練

・基本訓練（関節可動域、筋力維持等）

・治療プログラム

・応用訓練（床上動作、車いす操作）

の計画

家族への指導

・スタッフ
ミーティング

・地域医療機関、
リハ機関との連携

院スタッフによる現況

・ADL訓練
（食事・排泄・入浴等）

・パソコン訓練

報告及び今後の方針確

・住宅改造支援

認・決定等）

・車いす作成
・家族への指導 等

・必要に応じ薬剤指導

・服薬指導

・嗜好調査、栄養指導

・栄養指導

関節可動域訓練

退 院

（本人・ご家族様と病

カンファレンス
理学療法士

・自己管理教育評価

・自己管理指導

・看護計画に沿った管理（排尿・排便・皮膚・清潔保持・栄養等）

・初期面接

・退院後の計画策定

他職種による
カンファレンス

退院後の計画作成

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