本計画書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管しているこ
とを誓約します。
令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】
1 「①賃金引上げの実施方法」は、該当する賃金引上げの実施方法について選択すること。
なお、令和７年度に新規届出を行う場合については、「令和６年度又は令和７年度において、一律の引上
げを行う。」を選択すること。
2 「②賃金改善実施期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定
開始した月）から翌年の３月までの期間をいう。
3 「③ベースアップ評価料算定期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評
価料を算定開始した月）から翌年の３月までの期間をいう。
4 「⑦算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事
業主負担分等を含む)等の増加分に充て、下記の「⑨うち、ベースアップ評価料による算定金額の見込み」
と同額となること。
5 「⑧全体の賃金改善の見込み額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されな
かった場合の給与総額」と、「賃金の改善措置が実施された場合の給与総額」との差分により判断するこ
と。
この際、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」についての算出が困難である訪問看護ス
テーションにあっては、前年度の対象職員の給与総額の実績を元に概算するなど、合理的な方法による計算
として差し支えない。
6 「⑨うち、ベースアップ評価料による算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞
与、時間外手当、法定福利費（事業者負担分等を含む）等の増加分に充てること。
7 「⑩うち、⑨以外によるベア等実施分」については、訪問看護ステーションにおける経営上の余剰等による
ベア等分を記載すること。
8 「⑪うち、定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載
すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベ
ア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。
9 「⑬対象職員の常勤換算数」は、当該時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。常勤の職員
の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当
該訪問看護ステーションにおいて定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該常勤でない職
員の常勤換算数が１を超える場合は、１）とする。
なお、対象職員とはベースアップ評価料による賃金引き上げの対象となる職種をいう。
10 「基本給等総額」には、賞与、法定福利費等の事業主負担分や役員報酬を除いた金額を計上すること。