別添１
（訪問看護ステーション）賃金改善計画書（令和

年度分）

訪問看護ステーションコード（７桁）
訪問看護ステーション名
Ⅰ．賃金改善実施期間及びベースアップ評価料算定期間
① 賃金改善実施期間
令和
年
月
～ 令和
年

月

ヶ月

② ベースアップ評価料算定期間
令和
年
月

月

ヶ月

～ 令和

年

※ 「②ベースアップ評価料算定期間」中は、常にベースアップを実施する必要がある。
※ ベースアップとは、基本給又は決まって毎月支払われる手当（以下、「基本給等」という）の引上げ（以下、「ベア
等」という）をいい、定期昇給は含まない。

Ⅱ－１．ベースアップ評価料による算定金額の見込み
③ 算定金額の見込み
④ 翌年度への繰越予定額
⑤ 前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）
⑥ 算定金額の見込み（繰越額調整後）（③－④＋⑤）

0円
0円
0円
0円

Ⅱ－２．全体の賃金改善の見込み額
⑦ 全体の賃金改善の見込み額
⑧ うち、ベースアップ評価料による算定金額の見込み（⑥の再掲）

0円
0円

Ⅲ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項
⑨ 基本給等に係る賃金改善の見込み額（１か月分）

0円

本計画書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管しているこ
とを誓約します。
令和

年

月

日

開設者名：