（２）対象職員の給与総額
給与対象月
2023

対象職員の給与総額

給与対象月

対象職員の給与総額

2023年9月

年 3 月

2023年4月

2023年10月

2023年5月

2023年11月

2023年6月

2023年12月

2023年7月

2024年1月

2023年8月

2024年2月

１月当たり給与総額

0

円

（前回届出時

円)

※ 給与対象月は６（１）①の期間を記載すること。
※ 「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること。（ただし、役員報酬については除
く。） また、本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。

（３）訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）の算定回数・金額の見込み
①訪問看護管理療養費（月の初日の訪問の場合)の算定回数（実績）
算定月

訪問看護管理療養費
(月の初日の訪問の場合)

2023年12月
2024年1月
2024年2月
１月当たり算定回数

0.0

回

（前回届出時

回）

※ 算出対象となる期間（算定月）は６（１）②の期間を記載すること。各月に算定した訪問看護管理療養費（月の初日の訪問の場合）の算定
回数を記載すること。
※ 自費の訪問看護のみの利用者については、計上しないこと。公費負担医療や労災保険制度等、指定訪問看護の費用額算定表に従って
訪問看護療養費が算定される利用者については、計上すること。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。

②算定される金額の見込み
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）の算定回数見込み
0.0

回

（前回届出時

0.0

回）

（前回届出時

0

円)

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）の算定により算定される金額の見込み
0

円

（４）医療保険の利用者割合（対象期間の１月当たりの平均）
算定月

医療保険の実利用者数

介護保険の実利用者数

１月当たりの利用者数

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医療保険の利用者割合

0.0%

（前回届出時

2023年12月
2024年1月
2024年2月

※ 算出対象となる期間（算定月）は６（１）②の期間を記載すること。
※ 同一月に医療保険と介護保険の両者から訪問看護を受けた利用者は、医療保険の利用者として集計すること。

)