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ベースアップ評価料に係る届出様式について (7 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001373346.pdf |
| 出典情報 | ベースアップ評価料に係る届出様式について（1／10付 事務連絡）《厚生労働省》 |
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（５）訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）により行われる給与の改善率
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（前回届出時
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）
（６） 【Ａ】の値
（前回届出時
)
対象職員の給与総額×医療保険の利用者割合×１分２厘 - 訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）
【A】＝
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の算定回数見込み
７ 前回届け出た時点との比較
前回届出時と比較して、
□
対象職員の給与総額（６（２））の変化は１割以内である。
□
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）により算定される金額の見込み（６（３））の変化は１割以内である。
□
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の算定回数の見込み（６（３））の変化は１割以内である。
□
【A】の値（６（５））の変化は１割以内である。
※ 上記全てに該当する場合、区分変更は不要。
８ ６により算出した【A】に基づき、該当する区分
（１） 算定が可能となる区分
（２） 届出する区分（いずれかを選択）
届出なし
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）1
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）2
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）3
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）4
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）5
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）6
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）7
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）8
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）9
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）10
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）11
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）12
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）13
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）14
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）15
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）16
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）17
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）18
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（前回届出時
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（６） 【Ａ】の値
（前回届出時
)
対象職員の給与総額×医療保険の利用者割合×１分２厘 - 訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）
【A】＝
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の算定回数見込み
７ 前回届け出た時点との比較
前回届出時と比較して、
□
対象職員の給与総額（６（２））の変化は１割以内である。
□
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）により算定される金額の見込み（６（３））の変化は１割以内である。
□
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の算定回数の見込み（６（３））の変化は１割以内である。
□
【A】の値（６（５））の変化は１割以内である。
※ 上記全てに該当する場合、区分変更は不要。
８ ６により算出した【A】に基づき、該当する区分
（１） 算定が可能となる区分
（２） 届出する区分（いずれかを選択）
届出なし
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）1
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）2
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）3
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）4
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）5
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）6
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）7
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）8
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）9
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）10
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）11
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）12
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）13
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）14
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）15
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）16
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）17
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）18