別添
賃金改善計画書（令和

年度分）

保険医療機関コード
保険医療機関名
Ⅰ．賃金改善実施期間及びベースアップ評価料算定期間
（１）賃金改善実施期間
令和
月
～ 令和

年

月

ヶ月

（２）ベースアップ評価料算定期間
令和
年

年

月

ヶ月

月

～

令和

※ ベースアップ評価料を算定している期間は、常にベースアップによる賃金改善を実施する必要がある。
※ ベースアップとは、基本給又は決まって毎月支払われる手当（以下、「基本給等」という）の引上げ（以下、「ベア等」という）をいい、
定期昇給は含まない。

Ⅱ－１．ベースアップ評価料による算定金額の見込み【（２）の期間中】
（３）算定金額の見込み
（４）翌年度への繰越予定額
（５）前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）
（６）算定金額の見込み（繰越額調整後）【（３）－（４）＋（５）】

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Ⅱ－２．当年度における対象職員の賃金改善の見込み額【（１）の期間中】
（７）全体の賃金改善の見込み額
（８）うちベースアップ評価料による算定金額の見込み【（６）の再掲】

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Ⅲ．対象職員（全体）の賃金改善の見込み額に係る事項
（９）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１か月分）

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本計画書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】
１ 本計画書において、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等」とは、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」及び「外来・在宅
ベースアップ評価料（Ⅰ）」のことをいう。
２ 「（１）賃金改善実施期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定開始した月）から翌年の３月
までの期間をいう。
３ 「（２）ベースアップ評価料算定期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定開始した月）から
翌年の３月までの期間をいう。
４ 「（６）算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加
分に充て、下記の「（８）うちベースアップ評価料による算定金額の見込み」と同額となること。
５ 「（７）全体の賃金改善の見込み額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、
「賃金の改善措置が実施された場合の給与総額」との差分により判断すること。
この際、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」についての算出が困難である保険医療機関にあっては、前年度の対象職員
の給与総額の実績を元に概算するなど、合理的な方法による計算として差し支えない。
６ 「（９）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１か月分）」については、【賃金改善実施期間（１）の開始月」における対象職員（全体）の
１か月の基本給等総額の増加額の見込みを記載すること。