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ベースアップ評価料に係る届出様式について (2 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001373346.pdf |
| 出典情報 | ベースアップ評価料に係る届出様式について（1／10付 事務連絡）《厚生労働省》 |
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（別添１）
別紙様式11
##
受付年月日
年
月
日
受理番号
（訪ベⅠ１）
決定年月日
年
号
月
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）の施設基準に係る届出書添付書類
１ 訪問看護ステーションコード（７桁）
訪問看護ステーション名
２ 届出を行う評価料
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）
３ 対象職員（常勤換算）数
人
※ 対象職員とは、主として医療に従事する職員（専ら管理者の業務に従事する者及び事務職員を除
く。）をいう。
※ ０より大きい数であること。
【記載上の注意】
１ 訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）の届出を行う場合は、別添１「賃金改善計画書」を添付すること。
２ 「３」については、届出時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。
常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員
の所定労働時間」を「当該訪問看護ステーションにおいて定めている常勤職員の所定労働時間」
で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１）とする。
日
別紙様式11
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受付年月日
年
月
日
受理番号
（訪ベⅠ１）
決定年月日
年
号
月
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）の施設基準に係る届出書添付書類
１ 訪問看護ステーションコード（７桁）
訪問看護ステーション名
２ 届出を行う評価料
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）
３ 対象職員（常勤換算）数
人
※ 対象職員とは、主として医療に従事する職員（専ら管理者の業務に従事する者及び事務職員を除
く。）をいう。
※ ０より大きい数であること。
【記載上の注意】
１ 訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）の届出を行う場合は、別添１「賃金改善計画書」を添付すること。
２ 「３」については、届出時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。
常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員
の所定労働時間」を「当該訪問看護ステーションにおいて定めている常勤職員の所定労働時間」
で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１）とする。
日