別添３

特別事情届出書（令和

年度）

基本情報
訪問看護ステーションコード（７桁）
訪問看護ステーション名
フリガナ
書類作成担当者
電話番号

１．事業の継続を図るために対象職員の賃金を引き下げる必要がある状況について
訪問看護ステーションの収支について、利用者数の大幅な減少などにより経営が悪化し、一定期間にわたり収支が赤字
である、資金繰りに支障が生じるなどの状況について記載

２．賃金水準の引下げの内容（期間、対象、金額等）

３．経営及び賃金水準の改善の見込み

※ 経営及び賃金水準の改善に係る計画等を提出し、代替することも可。
４．賃金水準を引き下げることについて、適切に労使の合意を得ていること等について
労使の合意の時期及び方法等について記載

令和

年

月

日

（法人名）
（開設者名）