（別添３）
別添

202412--Ⅰ専用

受付年月日

年

月

日

受理番号

（訪ベⅠ１）

決定年月日

年

号
月

日

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）の施設基準に係る届出書添付書類
以下について確認の上、☑を記載すること。
毎年８月において、前年度の賃金改善の取組状況について、別添２により、「賃金改善実績報告
書」を作成し、報告することについて、理解しました。
◎届出に関する基本事項
１ 訪問看護ステーションに関する情報
訪問看護ステーションコード（７桁）
訪問看護ステーション名
所在地

都道府県
住所

開設者名
連絡先

担当者氏名
電話番号

２ 届出を行う評価料
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）
３ 届出年月日

令和

年

月

日

◎算定に関する事項
４ ベースアップ評価料算定期間
① 届出に係る年度においてベースアップ評価料の算定を開始する月

令和

年

月

年

月

② 届出に係る年度においてベースアップ評価料の算定を終了する月（原則として３月）
令和
※ 届出をした日の翌月１日（月の最初の開庁日に届出した場合は、当月１日）から算定可能。

５ 訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）により算定される金額の見込み ※記載上の注意１参照
③ 直近１か月間の訪問看護管理療養費（月の初日の訪問の場合)の算定回数

回

④ ベースアップ評価料による算定金額の前年度からの繰越予定額

円

※ 初回届出時及び前年度からの繰越がない場合は0と記載すること。

⑤ １か月当たりの訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）による算定金額の見込み
（④の１か月当たりの金額を含む）

0 円