別添２

202501Ⅰ専用

特掲診療料の施設基準に係る届出書

保険医療機関コード

届出番号

又は保険薬局コード
連絡先
担当者氏名：
電話番号

：

（届出事項）
の施設基準に係る届出

↓チェックをしてください。すべての基準に適合していない場合には届出ができません。
当該届出を行う前６か月間において当該届出に係る事項に関し、不正又は不当な届出（法令の規定に
基づくものに限る。）を行ったことがないこと。
当該届出を行う前６か月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定
める掲示事項等第三に規定する基準に違反したことがなく、かつ現に違反していないこと。
当該届出を行う前６か月間において、健康保険法第78条第１項及び高齢者の医療の確保に関する法律
第72条第１項の規定に基づく検査等の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行
為が認められたことがないこと。
当該届出を行う時点において、厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並び
に入院基本料の算定方法に規定する入院患者数の基準に該当する保険医療機関又は医師等の員数の基
準に該当する保険医療機関でないこと。

標記について、上記基準のすべてに適合しているので、別添の様式を添えて届出します。

令和

年

月

日

保険医療機関・保険薬局の所在地
及び名称
開設者名
殿
備考１

［

］欄には、該当する施設基準の名称を記入すること。

２

□には、適合する場合「✓」を記入すること。

３

届出書は、１通提出のこと。