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ベースアップ評価料に係る届出様式について (13 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001373346.pdf |
| 出典情報 | ベースアップ評価料に係る届出様式について（1／10付 事務連絡）《厚生労働省》 |
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※ 「⑤全体の賃金改善の実績額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の
給与総額」と、「実際の給与総額」との差分により判断すること。
※ 「⑥うち、訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）による算定実績」及び「⑦うち、訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）による算
ついては、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業主負担分等を含む)等の増加分に充てること。
※ 「⑩うち、⑥及び⑦以外によるベア等実施分」については、訪問看護ステーションにおける経営上の余剰等に
よるベア等分を記載すること。
※ 「⑪うち、定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と
明確に区別できる場合にのみ記載すること。
※ 「⑫うち、その他分」については、賃金改善実施期間において、定期昇給やベア等によらない、一時金による賃金改善額と
なること。
以下、基本給等総額、給与総額についてはそれぞれ１ヶ月当たりの額を記載してください。
Ⅳ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項
⑬対象職員の常勤換算数（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
賃金改善する前の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
⑭賃金改善する前の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
⑮賃金改善した後の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
⑯基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（⑮－⑭）
⑰うち、定期昇給相当分
⑱うち、ベア等実施分
⑲ベア等による賃金増率（⑱÷⑭）
0.0 人
0円
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Ⅴ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の基本給等に係る事項
⑳看護職員等の常勤換算数（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
賃金改善する前の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
㉑賃金改善する前の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
㉒賃金改善した後の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
㉓基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㉒－㉑）
㉔うち、定期昇給相当分
㉕うち、ベア等実施分
㉖ベア等による賃金増率（㉕÷㉑）
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Ⅵ．理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の基本給等に係る事項
㉗PT・OT・STの常勤換算数（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
賃金改善する前の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
㉘賃金改善する前の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
㉙賃金改善した後の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
㉚基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㉙－㉘）
㉛うち、定期昇給相当分
㉜うち、ベア等実施分
㉝ベア等による賃金増率（㉜÷㉘）
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給与総額」と、「実際の給与総額」との差分により判断すること。
※ 「⑥うち、訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）による算定実績」及び「⑦うち、訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）による算
ついては、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業主負担分等を含む)等の増加分に充てること。
※ 「⑩うち、⑥及び⑦以外によるベア等実施分」については、訪問看護ステーションにおける経営上の余剰等に
よるベア等分を記載すること。
※ 「⑪うち、定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と
明確に区別できる場合にのみ記載すること。
※ 「⑫うち、その他分」については、賃金改善実施期間において、定期昇給やベア等によらない、一時金による賃金改善額と
なること。
以下、基本給等総額、給与総額についてはそれぞれ１ヶ月当たりの額を記載してください。
Ⅳ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項
⑬対象職員の常勤換算数（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
賃金改善する前の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
⑭賃金改善する前の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
⑮賃金改善した後の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
⑯基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（⑮－⑭）
⑰うち、定期昇給相当分
⑱うち、ベア等実施分
⑲ベア等による賃金増率（⑱÷⑭）
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Ⅴ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の基本給等に係る事項
⑳看護職員等の常勤換算数（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
賃金改善する前の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
㉑賃金改善する前の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
㉒賃金改善した後の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
㉓基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㉒－㉑）
㉔うち、定期昇給相当分
㉕うち、ベア等実施分
㉖ベア等による賃金増率（㉕÷㉑）
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Ⅵ．理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の基本給等に係る事項
㉗PT・OT・STの常勤換算数（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
賃金改善する前の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
㉘賃金改善する前の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
㉙賃金改善した後の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
㉚基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㉙－㉘）
㉛うち、定期昇給相当分
㉜うち、ベア等実施分
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