【ベースアップ評価料対象外職種について】
Ⅸ．事務職員の基本給等に係る事項
㊽職員の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）
㊾賃金改善する前の職員の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
うち、賃金改善する前の職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
㊿うち、賃金改善する前の医療保険の利用者割合を乗じた職員の基本給等総額
51 賃金改善した後の職員の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
うち、賃金改善した後の職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
52 うち、賃金改善した後の医療保険の利用者割合を乗じた職員の基本給等総額
51
給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（ －㊾）
52
基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（ －㊿）
53 うち、定期昇給相当分
54 うち、ベア等実施分
54
55 ベア等による賃金増率（
÷㊿）

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本報告書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管
していることを誓約します。
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開設者名：

【記載上の注意】
１ 本報告書において、「ベースアップ評価料」とは、「訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）」及び
「訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）」のことをいう。
２ 「⑬対象職員の常勤換算数」は、当該時点における対象職員の人数を常勤換算で記載する
こと。常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職
員の所定労働時間」を「当該訪問看護ステーションにおいて定めている常勤職員の所定労働時間」
で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１）とする。
３ 「基本給等総額」には、賞与、法定福利費等の事業主負担分や役員報酬を除いた金額を計上する
こと。
４ 「給与総額」には、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること（ただし、
役員報酬については除く。）。