参考

賃金引き上げ計画書作成のための計算シート
（訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）を算定しない訪問看護ステーション向け）
１ 訪問看護ステーションコード（７桁）
訪問看護ステーション名

２ 該当する届出
算出を行う月
新規

３月

区分変更

６月

９月

12月

※ 新規の場合、届出月以前で最も近い月をチェックすること。

３ 対象職員の給与総額、訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）により算定される点数の見込み、【Ａ】の値
（１）算出の際に用いる「対象職員の給与総額」等の期間
①算出の際に用いる「対象職員の給与総額」の対象となる期間
□ 前年３月～２月

□ 前年６月～５月

□ 前年９月～８月

□ 前年12月～11月

②算出の際に用いる訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）・医療保険の利用者割合の対象となる期間
□ 前年12月～２月

□ ３月～５月

□ ６月～８月

□ ９月～11月

給与対象月

対象職員の給与総額

（２）対象職員の給与総額
給与対象月
2023

対象職員の給与総額

2023年9月

年 3 月

2023年4月

2023年10月

2023年5月

2023年11月

2023年6月

2023年12月

2023年7月

2024年1月

2023年8月

2024年2月

１月当たり給与総額

0

円

（前回届出時

円)

※ 訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の届出を検討している場合に記載すること。
ただし、訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の届出を検討していない場合は、３（２）は記載不要。
※ 給与対象月は３（１）①の期間を記載すること。
※ 「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること。（ただし、役員報酬については除
く。） また、本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。