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ベースアップ評価料に係る届出様式について (5 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001373346.pdf |
| 出典情報 | ベースアップ評価料に係る届出様式について（1／10付 事務連絡）《厚生労働省》 |
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別紙様式11
受理番号
受付年月日
年
月
日
（訪ベⅡ
決定年月日
）
年
号
月
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の施設基準に係る届出書添付書類 （新規・３、６、９、12月の区分変更）
１ 訪問看護ステーションコード（７桁）
訪問看護ステーション名
２ 届出を行う評価料
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）
３ 該当する届出
算出を行う月（届出基準別表３を参照）
新規
３月
区分変更
６月
９月
12月
※ 新規の場合、届出月以前で最も近い月をチェックすること。
※ 例えば令和６年６月より算定を開始する場合、令和６年３月に算出を行う。
４ 対象職員（常勤換算）数
人
※ 原則2.0人以上であるが、以下の項目に該当する場合はその限りではない。
対象職員（常勤換算）数が2.0人未満の場合、特定地域に所在する訪問看護ステーションに該当するか。
５ 社会保険診療等に係る収入金額（※）の合計額が、総収入の80／100を超えること。
※ 【記載上の注意】４を参照
６ 対象職員の給与総額、訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）により算定される点数の見込み、訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）
の区分の上限を算出する値（【Ａ】）
（１）算出の際に用いる「対象職員の給与総額」等の期間
①算出の際に用いる「対象職員の給与総額」の対象となる期間（上記「３」の入力に連動）
□ 前年３月～２月
□ 前年６月～５月
□ 前年９月～８月
□ 前年12月～11月
②算出の際に用いる訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）・医療保険の利用者割合の対象となる期間
【算出の際に用いる「訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）の対象期間】（上記「３」の入力に連動）
□ 前年12月～２月
□ ３月～５月
□ ６月～８月
□ ９月～11月
日
受理番号
受付年月日
年
月
日
（訪ベⅡ
決定年月日
）
年
号
月
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の施設基準に係る届出書添付書類 （新規・３、６、９、12月の区分変更）
１ 訪問看護ステーションコード（７桁）
訪問看護ステーション名
２ 届出を行う評価料
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）
３ 該当する届出
算出を行う月（届出基準別表３を参照）
新規
３月
区分変更
６月
９月
12月
※ 新規の場合、届出月以前で最も近い月をチェックすること。
※ 例えば令和６年６月より算定を開始する場合、令和６年３月に算出を行う。
４ 対象職員（常勤換算）数
人
※ 原則2.0人以上であるが、以下の項目に該当する場合はその限りではない。
対象職員（常勤換算）数が2.0人未満の場合、特定地域に所在する訪問看護ステーションに該当するか。
５ 社会保険診療等に係る収入金額（※）の合計額が、総収入の80／100を超えること。
※ 【記載上の注意】４を参照
６ 対象職員の給与総額、訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）により算定される点数の見込み、訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）
の区分の上限を算出する値（【Ａ】）
（１）算出の際に用いる「対象職員の給与総額」等の期間
①算出の際に用いる「対象職員の給与総額」の対象となる期間（上記「３」の入力に連動）
□ 前年３月～２月
□ 前年６月～５月
□ 前年９月～８月
□ 前年12月～11月
②算出の際に用いる訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）・医療保険の利用者割合の対象となる期間
【算出の際に用いる「訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）の対象期間】（上記「３」の入力に連動）
□ 前年12月～２月
□ ３月～５月
□ ６月～８月
□ ９月～11月
日