別添１
（訪問看護ステーション）賃金改善計画書（令和

年度分）

訪問看護ステーションコード（７桁）
訪問看護ステーション名
Ⅰ．賃金引上げの実施方法及び賃金改善実施期間等
①賃金引上げの実施方法
令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。
令和６年度及び令和７年度において、段階的な引上げを行う。
②賃金改善実施期間
令和
年
※

月

～ 令和

年

1

月

ヶ月

令和７年度の賃金改善期間の終期については、令和８年３月を原則とするが、令和８年４月及び５月についても、ベース
アップ評価料を算定し、賃金引き上げを維持することを前提とすること。

③ベースアップ評価料算定期間
令和
年
月

～ 令和

年

1

月

ヶ月

※

「③ベースアップ評価料算定期間」中は、常にベースアップを実施する必要がある。

※

ベースアップとは、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げ（以下、「ベア等」という）をいい、定期昇給は含
まない。

※

また、ベア等にはベア等を実施することにより連動して引き上がる賞与や時間外手当、法定福利費等の事業主負担の増額
分についても含むこととする。なお、業績に連動して引き上がる賞与分については含まない。

有

Ⅱ．訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の届出有無
※

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）を届け出ない場合は、以下④の「訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）による算定金額
の見込み」及び「訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）の算定により算定される点数の見込み」は「（参考）賃金引き上げ計
画書作成のための計算シート（訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）を算定しない訪問看護ステーション向け）」により計算
を行うこと

Ⅲ－１．ベースアップ評価料による算定金額の見込み
④算定金額の見込み
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）による算定金額の見込み
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）による算定金額の見込み
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の区分及び点数
届出なし
（

）

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の算定回数の見込み

⑤令和７年度への繰越予定額（令和６年度届出時のみ記載）
⑥前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）
⑦算定金額の見込み（繰越額調整後）（④－⑤＋⑥）
※

「⑦算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業主負担分
等を含む)等の増加分に充て、下記の「⑨うち、ベースアップ評価料による算定金額の見込み」と同額となること。

0円
0円
0円
0円
0回
円
円
0円