６ 「⑥訪問診療料（同一建物）」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・ 区分番号Ｃ001に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の１のロ若しくは２のロ
・ 区分番号Ｃ001-2に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅱ)

７ 「⑦初診料等」については、歯科点数表区分番号（以下８～10において、単に「区分番号」という。）
Ａ000に掲げる初診料の合計算定回数を記載すること。
８ 「⑧再診料等」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・ 区分番号Ａ002に掲げる再診料
・ 区分番号B004-1-6に掲げる外来リハビリテーション診療料
・ 区分番号B004-1-7に掲げる外来放射線照射診療料
・ 区分番号B004-1-8に掲げる外来腫瘍化学療法診療料

９ 「⑨歯科訪問診療料（同一建物以外）」については、区分番号Ｃ000の１に掲げる歯科訪問診療料の
１ 歯科訪問診療１（同一患家の患者について算定した場合を除く。）の合計算定回数を記載すること。
10 「⑩歯科訪問診療料（同一建物）」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・ 区分番号Ｃ000の１に掲げる歯科訪問診療料の１ 歯科訪問診療１（同一患家の患者について算定した場合。）
・ 区分番号Ｃ000の２に掲げる歯科訪問診療料の２ 歯科訪問診療２
・ 区分番号Ｃ000の３に掲げる歯科訪問診療料の３ 歯科訪問診療３
・ 区分番号Ｃ000の４に掲げる歯科訪問診療料の４ 歯科訪問診療４
・ 区分番号Ｃ000の５に掲げる歯科訪問診療料の５ 歯科訪問診療５
・ 区分番号Ｃ000に掲げる歯科訪問診療料の注15
・ 区分番号Ｃ000に掲げる歯科訪問診療料の注19

11 ベースアップ評価料の対象職種は以下のとおり。
薬剤師、保健師、助産師、看護師、准看護師、看護補助者、理学療法士、作業療法士、視能訓練士、言語聴覚士、
義肢装具士、歯科衛生士、歯科技工士、歯科業務補助者、診療放射線技師、診療エックス線技師、臨床検査技師、
衛生検査技師、臨床工学技士、管理栄養士、栄養士、精神保健福祉士、社会福祉士、介護福祉士、保育士、
救急救命士、あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゆう師、柔道整復師、公認心理師、診療情報管理士、医師事務作業補助者、
その他医療に従事する職員(医師及び歯科医師を除く。)

12 本様式と合わせて別添の「特掲診療料の施設基準に係る届出書」及び「賃金改善計画書」を地方厚生（支）
局へ提出すること。