【記載上の注意】
１ 直近１か月間の算定回数が通常の月の状況と大きく異なる場合には、直近３か月間平均の算定回数など、
合理的な方法による計算として差し支えない。
２ ベースアップ評価料の対象職種は以下のとおり。
薬剤師、保健師、助産師、看護師、准看護師、看護補助者、理学療法士、作業療法士、視能訓練士、言語聴覚士、
義肢装具士、歯科衛生士、歯科技工士、歯科業務補助者、診療放射線技師、診療エックス線技師、臨床検査技師、
衛生検査技師、臨床工学技士、管理栄養士、栄養士、精神保健福祉士、社会福祉士、介護福祉士、保育士、
救急救命士、あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゆう師、柔道整復師、公認心理師、診療情報管理士、医師事務作業補助者、
その他医療に従事する職員(医師及び歯科医師を除く。)

３ 本様式と合わせて別添の「賃金改善計画書」を地方厚生（支）局へ提出すること。