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ベースアップ評価料に係る届出様式について (12 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001373346.pdf |
| 出典情報 | ベースアップ評価料に係る届出様式について（1／10付 事務連絡）《厚生労働省》 |
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別添２
（訪問看護ステーション）賃金改善実績報告書（令和
年度分）
訪問看護ステーションコード（７桁）
訪問看護ステーション名
Ⅰ．賃金改善実施期間
0
①
令和
年
0
月
～
令和
0
年
0
Ⅱ．訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の実績額
（Ⅱに該当する場合）訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の実績額
②訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の区分
算定期間
0 年
0 月 ～ 令和
a 令和
年
月
b 令和
年
月 ～ 令和
年
月
c 令和
年
月 ～ 令和
年
月
d 令和
年
月 ～ 令和
年
月
③算定回数
算定期間
0 年
0 月 ～ 令和
a 令和
年
月
b 令和
年
月 ～ 令和
年
月
c 令和
年
月 ～ 令和
年
月
d 令和
年
月 ～ 令和
年
月
計
④訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）による収入の実績額
算定期間
0 年
0 月 ～ 令和
a 令和
年
月
b 令和
年
月 ～ 令和
年
月
c 令和
年
月 ～ 令和
年
月
d 令和
年
月 ～ 令和
年
月
e 令和７年度への繰り越し予定額
f 前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）
月
1
ヶ月
有
点数の区分
金額
円
円
円
円
算定回数
回
回
回
回
回
0
実績額
計
0
Ⅲ．全体の賃金改善の実績額
⑤全体の賃金改善の実績額
⑥うち、訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）による算定実績
⑦うち、訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）による算定実績（④の再掲）
⑧⑥及び⑦における令和７年度への繰り越し予定額
⑨ベースアップ評価料の前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）
⑩うち、⑥及び⑦以外によるベア等実施分
⑪うち、定期昇給相当分
⑫うち、その他分（⑤－⑥－⑦－⑧－⑨－⑩－⑪）
⑥及び⑦について全てベア等実施分に充当しているか。
円
円
円
円
円
円
円
円
円
0円
円
円
円
円
0円
問題あり
（訪問看護ステーション）賃金改善実績報告書（令和
年度分）
訪問看護ステーションコード（７桁）
訪問看護ステーション名
Ⅰ．賃金改善実施期間
0
①
令和
年
0
月
～
令和
0
年
0
Ⅱ．訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の実績額
（Ⅱに該当する場合）訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の実績額
②訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の区分
算定期間
0 年
0 月 ～ 令和
a 令和
年
月
b 令和
年
月 ～ 令和
年
月
c 令和
年
月 ～ 令和
年
月
d 令和
年
月 ～ 令和
年
月
③算定回数
算定期間
0 年
0 月 ～ 令和
a 令和
年
月
b 令和
年
月 ～ 令和
年
月
c 令和
年
月 ～ 令和
年
月
d 令和
年
月 ～ 令和
年
月
計
④訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）による収入の実績額
算定期間
0 年
0 月 ～ 令和
a 令和
年
月
b 令和
年
月 ～ 令和
年
月
c 令和
年
月 ～ 令和
年
月
d 令和
年
月 ～ 令和
年
月
e 令和７年度への繰り越し予定額
f 前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）
月
1
ヶ月
有
点数の区分
金額
円
円
円
円
算定回数
回
回
回
回
回
0
実績額
計
0
Ⅲ．全体の賃金改善の実績額
⑤全体の賃金改善の実績額
⑥うち、訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）による算定実績
⑦うち、訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）による算定実績（④の再掲）
⑧⑥及び⑦における令和７年度への繰り越し予定額
⑨ベースアップ評価料の前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）
⑩うち、⑥及び⑦以外によるベア等実施分
⑪うち、定期昇給相当分
⑫うち、その他分（⑤－⑥－⑦－⑧－⑨－⑩－⑪）
⑥及び⑦について全てベア等実施分に充当しているか。
円
円
円
円
円
円
円
円
円
0円
円
円
円
円
0円
問題あり