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ベースアップ評価料に係る届出様式について (17 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001373346.pdf |
| 出典情報 | ベースアップ評価料に係る届出様式について（1／10付 事務連絡）《厚生労働省》 |
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（別添２）
別添
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
の施設基準に係る届出書添付書類
以下について確認の上、☑を記載すること
毎年８月において、前年度の賃金改善の取組状況について、様式98により、「賃金改善実績報告
書」を作成し、報告することについて、理解しました。
◎届出に関する基本事項
１ 保険医療機関に関する情報
保険医療機関コード
保険医療機関名
都道府県
所在地
住所
開設者名
担当者氏名
連絡先
電話番号
２ 届出を行う評価料（届出を行う項目に☑を記載すること）
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
※ 両方を届け出る保険医療機関にあっては、両方とも☑を記載すること。
３ 届出年月日
令和
年
月
日
◎算定に関する事項
４ ベースアップ評価料算定期間
① 届出に係る年度においてベースアップ評価料の算定を開始する月
令和
年
月
年
月
② 届出に係る年度においてベースアップ評価料の算定を終了する月（原則として３月）
令和
※ ベースアップ評価料は、届出をした日の翌月１日（月の最初の開庁日に届出した場合は、当月１日）から算定可能。
別添
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
の施設基準に係る届出書添付書類
以下について確認の上、☑を記載すること
毎年８月において、前年度の賃金改善の取組状況について、様式98により、「賃金改善実績報告
書」を作成し、報告することについて、理解しました。
◎届出に関する基本事項
１ 保険医療機関に関する情報
保険医療機関コード
保険医療機関名
都道府県
所在地
住所
開設者名
担当者氏名
連絡先
電話番号
２ 届出を行う評価料（届出を行う項目に☑を記載すること）
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
※ 両方を届け出る保険医療機関にあっては、両方とも☑を記載すること。
３ 届出年月日
令和
年
月
日
◎算定に関する事項
４ ベースアップ評価料算定期間
① 届出に係る年度においてベースアップ評価料の算定を開始する月
令和
年
月
年
月
② 届出に係る年度においてベースアップ評価料の算定を終了する月（原則として３月）
令和
※ ベースアップ評価料は、届出をした日の翌月１日（月の最初の開庁日に届出した場合は、当月１日）から算定可能。