◎賃金改善に関する事項
※ ベースアップとは、基本給又は決まって毎月支払われる手当（以下、「基本給等」という）の引上げ（以下、「ベア等」
という）をいい、定期昇給は含まない。
※ 対象職員とは、主として医療に従事する職員（医師及び歯科医師を除く。）をいう。記載上の注意２参照。

６ 賃金改善実施期間
⑥ 届出に係る年度において賃金改善を開始する月

令和

年

月

⑦ 届出に係る年度において賃金改善を終了する月（原則として３月）

令和

年

月

※ ベースアップ評価料を算定している期間は、常にベア等による賃金改善を実施する必要がある。
「⑥届出に係る年度において賃金改善を開始する月」は「①届出に係る年度においてベースアップ評価料の算定を開始
する月」以前とすること。

７ 対象職員（全体）の賃金改善見込み額
⑧ 対象職員（全体）の基本給等に係る１か月の賃金改善見込み額

円

⑨ ⑧に伴う賞与、時間外手当等の増加見込み額（現時点で不明の場合は0として構わない）

円

（参考） 法定福利費(事業主負担分等を含む)を含む増加額の目安

0円

※ 「⑧対象職員（全体）の基本給等に係る１か月の賃金改善見込み額」には、「⑥届出に係る年度において賃金改善を開
始する月」における対象職員（全体）の１か月の基本給等総額の増加額の見込みを記載すること。
※ 「⑨⑧に伴う賞与、時間外手当等の増加見込み額」には、基本給等の増加に伴って増加する年間の賞与及び時間外手
当の増加見込み額を賃金改善実施月数で除した金額を記載すること。
賞与がベア等と連動していない場合には、⑨のうち賞与の相当分は0とすること。
時間外手当等については、労働基準法等の定めに従って支給する必要があるが、現時点で対象職員の時間外労働等の
時間が不明である場合には、⑨のうち時間外手当等の相当分は0として計算して構わない。
※ 「（参考）法定福利費（事業主負担分等を含む）を含む増加額の目安」は、⑧及び⑨の合計額に法定福利費（事業主負担
分等を含む）の概算額として16.5％を加えた金額を計算したものであり、「⑤１か月当たりの訪問看護ベースアップ評価料
（Ⅰ）による算定金額の見込み」を上回るようにすること。ただし、翌年度の賃金の改善のために算定金額の一部を繰り
越す場合には、別添の賃金改善計画書の「（４）翌年度への繰越額」に計算される金額を参考に、翌年度の賃金改善計
画を作成すること。