５ 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により算定される金額の見込み
【直近１か月間の算定回数（実績）】※記載上の注意２～10参照
点数表の項目

算定回数

③ 初診料等
医
科 ④ 再診料等
点
数 ⑤ 訪問診療料（同一建物以外）
表
⑥ 訪問診療料（同一建物）

回

⑦ 初診料等
歯
科 ⑧ 再診料等
点
数 ⑨ 歯科訪問診療料（同一建物以外）
表
⑩ 歯科訪問診療料（同一建物）

回

回
回
回

回
回
回

⑪ ベースアップ評価料による算定金額の前年度からの繰越予定額

円

※ 初回届出時及び前年度からの繰越がない場合は0と記載すること。
⑫ １か月当たりの外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定金額の見込み

0円

（⑪の１か月当たりの金額を含む）
◎賃金改善に関する事項

※ ベースアップとは、基本給又は決まって毎月支払われる手当（以下、「基本給等」という）の引上げ（以下、「ベア等」とい
う）をいい、定期昇給は含まない。
※ 対象職員とは、主として医療に従事する職員（医師及び歯科医師を除く。）をいう。記載上の注意11参照。

６ 賃金改善実施期間
⑬ 届出に係る年度において賃金改善を開始する月

令和

年

月

⑭ 届出に係る年度において賃金改善を終了する月（原則として３月）

令和

年

月

※ ベースアップ評価料を算定している期間は、常にベア等による賃金改善を実施する必要がある。
「 ⑬届出に係る年度において賃金改善を開始する月」は「①届出に係る年度においてベースアップ評価料の算定を開始
する月」以前とすること。

７ 対象職員（全体）の賃金改善見込み額
⑮ 対象職員（全体）の基本給等に係る１か月の賃金改善見込み額

円

⑯ ⑮に伴う賞与、時間外手当等の増加見込み額（現時点で不明の場合は0として構わない）

円

（参考） 法定福利費(事業主負担分等を含む)を含む増加額の目安

0円

※ 「⑮対象職員（全体）の基本給等に係る１か月の賃金改善見込み額」には、「⑬届出に係る年度において賃金改善を開
始する月」における対象職員（全体）の１か月の基本給等総額の増加額の見込みを記載すること。