※ 「⑯⑮に伴う賞与、時間外手当等の増加見込み額」には、基本給等の増加に伴って増加する年間の賞与及び時間外手
当の増加見込み額を賃金改善実施期間の月数で除した金額を記載すること。
賞与がベア等と連動していない場合には、⑯のうち賞与の相当分は0とすること。
時間外手当等については、労働基準法等の定めに従って支給する必要があるが、現時点で対象職員の時間外労働等
の時間が不明である場合には、⑯のうち時間外手当等の相当分は0として計算して構わない。
※ 「（参考）法定福利費（事業主負担分等を含む）を含む増加額の目安」は、「⑮対象職員（全体）の基本給等に係る１か月
の賃金改善見込み額」及び「⑯⑮に伴う賞与、時間外手当等の増加見込み額」の合計額に法定福利費（事業主負担分
等を含む）の概算額として16.5％を加えた金額を計算したものであり、「⑫１か月当たりの外来・在宅ベースアップ評価料
（Ⅰ）等による算定金額の見込み」を上回るようにすること。ただし、翌年度の賃金の改善のために算定金額の一部を繰
り越す場合には、別添の「賃金改善計画書」の「（４）翌年度への繰越額」に計算される金額を参考に、翌年度の賃金改
善計画を作成すること。

【記載上の注意】
１ 本様式において、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等」とは、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」
及び「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」のことをいう。
２ 直近１か月間の算定回数が通常の月の状況と大きく異なる場合には、直近３か月間平均の算定回数など、
合理的な方法による計算として差し支えない。
３ 「③初診料等」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・ 医科点数表区分番号（以下４～６において、単に「区分番号」という。）Ａ000に掲げる初診料
・ 区分番号Ｂ001-2に掲げる小児科外来診療料の１のイ若しくは２のイ
・ 区分番号Ｂ001-2-11に掲げる小児かかりつけ診療料の１のイの(1)、１のロの(1)、２のイの(1)若しくは２のロの(1)

４ 「④再診料等」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・ 区分番号Ａ001に掲げる再診料
・ 区分番号Ａ002に掲げる外来診療料
・ 区分番号Ａ400に掲げる短期滞在手術等基本料の１
・ 区分番号Ｂ001-2に掲げる小児科外来診療料の１のロ若しくは２のロ
・ 区分番号Ｂ001-2-7に掲げる外来リハビリテーション診療料
・ 区分番号Ｂ001-2-8に掲げる外来放射線照射診療料
・ 区分番号Ｂ001-2-9に掲げる地域包括診療料
・ 区分番号Ｂ001-2-10に掲げる認知症地域包括診療料
・ 区分番号Ｂ001-2-11に掲げる小児かかりつけ診療料の１のイの(2)、１のロの(2)、２のイの(2)若しくは２のロの(2)
・ 区分番号Ｂ001-2-12に掲げる外来腫瘍化学療法診療料

５ 「⑤訪問診療料（同一建物以外）」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・ 区分番号Ｃ001に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の１のイ若しくは２のイ
・ 区分番号Ｃ003に掲げる在宅がん医療総合診療料（訪問診療を行った場合に限る。）