ア １年間の当該保険医療機関において実施したニコチン依存症管理料１の延べ算定回数（初回から
５回目までの治療を含む。）
イ １年間の当該保険医療機関においてニコチン依存症管理料２を算定した患者の延べ指導回数
ウ ニコチン依存症管理料１のイに掲げる初回の治療の算定回数及びニコチン依存症管理料２の算定
回数を合計した数
※ 過去１年間にニコチン依存症管理料の算定の実績を有しない場合は、この限りでない。
※ ただし、過去1年間に当該医療機関において当該管理料を算定している患者が５人以下である
場合は、当年３月に初回の治療を行った患者を、アからウまでの数から除くことができる。
※ 平均継続回数の計算期間は、前年４月１日から当年３月３１日までとする。

◎

口頭による指摘事項

◎

文書による指摘事項

◎

返還事項

調査者（

）

調査者（

）

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ニコチン依存症管理料