（別紙様式

１－２）
医療機器・体外診断用医薬品の生産（輸入）計画
年

月

日

厚生労働大臣 殿
（事業所管大臣 殿）
住
所
名
称
代表者の氏名

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第 53 条の 16 第３項（第 53 条
の 18 第２項において読み替えて準用する場合を含む。）の規定による生産（輸入）の促進
要請に基づき、下記の計画について届出します。
記

１．計画に基づき取組を行う医療機器・体外診断用医薬品（以下「医療機器等」という。）
又はその原材料等の概要
（１）取組を行う医療機器等の生産等の現状
対象医療機器等の製品名：
対象医療機器等の一般的名称：
以降の設問にて回答する数量の単位：
上記１単位に含まれる製品の個数：
①生産量等（月平均）
①－１ 対象医療機器等の国内生産量

／月

①－２ 対象医療機器等の輸入量

／月

①－３ 対象医療機器等の国内出荷量

／月

①―４ 対象医療機器等の国内販売シェア
②在庫量等（月平均）
②－１ 対象医療機器等の在庫（月末）量
②－２ 現時点での残受注量
（注１）２以上の医療機器等の増産を図ろうとする場合は、対象医療機器ごとに届出すること。
（注２）取組実施前の実績をもとに記載すること。
（注３）必要に応じ、行を追加して記載すること。

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／月