※各論編・事例１を参考に作成(85 歳女性、脳出血入院時)

■持参薬評価テンプレート（東京大学医学部附属病院作成）
持参薬

アムロジピン錠５ｍｇ

１回１錠（１日１錠）１日１回 朝食後

アジルサルタン錠２０ｍｇ

１回１錠（１日１錠）１日１回 朝食後

ビソプロロール錠５ｍｇ

１回 0.5 錠（１日 0.5 錠）１日１回

ナテグリニド錠９０ｍｇ

１回１錠（１日３錠）１日３回 毎食直前

テネリグリプチン錠２０ｍｇ

１回１錠（１日１錠）１日１回 朝食後

クエン酸第一鉄錠５０ｍｇ

１回１錠（１日１錠）１日１回 朝食後

プラバスタチン錠５ｍｇ

１回１錠（１日１錠）１日１回 朝食後

朝食後

一般用医薬品・サプリ

なし

副作用歴

なし

アレルギー歴

なし

食品との相互作用

なし

お薬手帳の活用

●あり（持参）

かかりつけ薬局

▲▲▲

薬剤管理方法

●自己管理 ○自己管理＋家族の支援 ○家族管理

特記事項

なし

薬剤総合評価

入院時に 6 種類以上の内服薬を服用しており、かつ下記の 1 つ以上の項目に該当

○あり（未持参）

○なし

○その他

する場合は、医師とともに多剤併用に関する薬剤調整の必要性について協議する。
薬剤調整に関する検討の必要性

●あり

○なし

入院時の内服薬剤数 7 種類
（頓用薬や服用 4 週間未満の内服薬を除き、同一銘柄は 1 種類と計算）
○患者や家族から服薬困難の訴えや薬剤調整の希望あり
○65 歳以上で、高齢者の安全な薬物療法ガイドライン 2015「特に慎重な投与を
要する薬物のリスト」に該当する薬剤あり
●服薬管理能力の低下あり（認知力低下や視力障害、難聴、手指の機能障害など）
●同効薬の重複投与の観点から、多剤併用に関して検討対象となる薬剤あり
●効果や副作用の観点から、多剤併用に関して検討対象となる薬剤あり
○薬物相互作用の観点から、多剤併用に関して検討対象となる薬剤あり
○患者の疾患や肝・腎機能などの観点から、多剤併用に関して検討対象となる
薬剤あり
上記該当項目に関する詳細
左脳出血で入院となったことから、今後、ADL、服薬管理能力の低下が予想される。
「特に慎重な投与を要する薬物のリスト」ではないが、降圧薬、血糖降下薬が複数
投与されている。

薬剤総合評価
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