施設間情報提供書

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御中

【情報提供元施設】
フリガナ

○○ ○○

患者名

○○ ○○

独立行政法人 地域医療機能推進機構 九州
病院

名称

所在地

〒806-8501
福岡県北九州市八幡西区岸の浦 1 丁目 8-1

電話番号

●●-●●●●-●●●●

性別

○

FAX 番号

●●-●●●●-●●●●

生年月日

xxxx/xx/xx

薬剤師名

×× ××

当該患者さんに交付された文書
☑薬剤情報提供書 □その他（

）

診療科／担当医／入院期間
【入院期間】
【診療科】
【主治医】
【担当医】
【老年内科】

xxxx/xx/xx ～ xxxx/xx/xx
○○
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入院目的（疾患名やその治療・手術での入院、検査入院、指導入院 等）
右大腿骨頚部骨折（x/x 右 BHA 施行）
経過（検査結果推移や退院後フォローが必要な内容）
平素より大変お世話になっております。
当院では、多職種で協働し、入院中に薬剤総合評価を実施しています。
この度、患者様のご年齢・身体機能・生活状況等を考慮した服用薬の見直しを検討致しましたのでご報告させていただきます。
当院入院中は、心療内科の医師もフォローし、経過を観察されていました。
▼××医院
リナクロチド錠 0.25mg
1 日 1 回：朝食前

1 回 1 錠（1 日 1 錠)

ラベプラゾール錠 10mg
1 日 1 回：朝食後

1 回 1 錠（１日 1 錠）

処方見直しを行った旨の記載

ガランタミン錠 4mg 1 回 1 錠(1 日 2 錠)・・・（★1）
1 日 2 回：朝夕食後
メコバラミン錠 500μg 1 回 1 錠(1 日 3 錠)・・・（★2）
モサプリド錠 5mg
1 回 1 錠(1 日 3 錠)・・・（★2）
1 日 3 回：毎食後
ビベグロン錠 50mg
1 日 1 回：夕食後

1 回 1 錠(1 日 1 錠)・・・（★2）

▼××病院
アセトアミノフェン錠 200mg
1 日 3 回：毎食後

処方変更・減薬した理由
1 回 1 錠(1 日 3 錠)・・・（★3）

d-クロルフェニラミン錠 2mg 1 回 1 錠(1 日 2 錠)・・・（★2）
1 日 2 回：朝夕食後（x/xx～10 日分）
【コメント】
★1.ガランタミン中止
症状コントロール不良、情緒不安定であることから心療内科医師の指示で中止となりました。
医師よりご家族へ説明され、了承を得ています。
★2. メコバラミン・モサプリド・ビベグロン・d-クロルフェニラミン中止
症状ないため、中止となっています。中止後に問題となる症状は認めません。

※記載内容等で不明な点がございましたら、上記情報提供施設までご連絡下さい。

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