様式 06

服薬情報提供書
（東北大学病院）
本様式は、保険薬局でポリファーマシーが疑われる場合に、処方見直しの提案に使用する
ことを目的としている。
保険薬局の薬剤師が多剤服用等を確認し、重複投与や薬物有害事象の兆候が見られた場
合に、本様式を利用して、処方見直しを主治医に提案したり、医療機関の医師または薬剤師
へ情報提供する。
なお、保険薬局で薬剤師による薬学的管理や患者聞き取りによる把握が可能な多剤服用
による重複投与や薬物有害事象に関する部分に特化しており、報告書を医師等が確認した
際に課題の把握が容易となるようにしている。

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