※各論編・事例3を参考に作成(85歳男性、在宅医療)
FAX：東北大学病院薬剤部DI室 xxx-xxx-xxxx
FAXの流れ：保険薬局→薬剤部→処方医師

東北大学病院 御中

報告日：2021年 ● 月 ● 日

服薬情報提供書（患者の多剤併用・重複投薬等に係る報告）
担当医

消化器内
××

交付年月日 2021年

●月

科

保険薬局名：

先生 御机下

所在地：

●日

xxxx-xx-xxxx
xxxx-xx-xxxx

xxxx

FAX番号：

患者ID:

x-xxx-xxxx

担当薬剤師名：
●●

××町

電話番号：

処方No.

患者名：

■■薬局 ××店

××

様

かかりつけ薬剤師

印

非

この情報を伝えることに対して患者の同意を得ています。
この情報を伝えることに対し患者の同意を得ていませんが、治療上必要だと思われますので報告いたします。
MMWIN登録患者 （

MMWIN関連情報（

検査値

カルテ情報

その他（

））

＊：当院ではMMWINへの患者登録を推進しております。本レポート作成時に利用したMMWINのカルテ情報の状況を記載ください。

下記の通り多剤併用・重複投薬等の状況についてご報告いたします。 ご高配賜りますようお願い申し上げます。

①【受診中の医療機関、診療科等に関する情報】
番号

保険医療機関名

1

医療機関A

2

貴院(医療機関B)

3

医療機関C

診療科

処方医氏名

効能効果

医薬品名（先発医薬品名）

服用開始
時期

①の
番号

内科

◆◆Dr

高血圧

ニフェジピン徐放錠20mg

●/●～

1

消化器内科

××Dr

胃粘膜保護

レバミピド錠100mg

●/●～

1

胃腸科

△△Dr

睡眠薬

ゾルピデム錠5mg

●/●～

1

●/●～

1

×/×～

2

③ 【重複投薬等に関する状況】
①の番号

② 【現在服用中の薬剤一覧】

リセドロン酸錠17.5mg
重複投薬に関する記載欄
服用開始日 食欲不振
六君子湯
骨粗鬆症

医薬品名（先発医薬品名）

1

ゾルピデム錠5mg

●/●～

認知症

ドネペジOD錠5mg

×/×～

2

2

ブロチゾラムOD錠0.25mg

×/×～

PPI

ランソプラゾール錠15mg

×/×～

2

2

ラメルテオン錠8mf

◆/◆～

抗精神病薬

クエチアピン錠100mg

×/×～

2

3

トリアゾラム錠0.125mg(頓用) △/△～

睡眠薬(BZ)

ブロチゾラムOD錠0.25mg

×/×～

2

④ 【副作用の恐れがある患者の症状及び関連する
医薬品名】

睡眠薬

ラメルテオン錠8mg

◆/◆～

2

①の番号

症状

関連する医薬品名

緩下薬

酸化マグネシウム錠250mg

△/△～

3

1

食欲不振

リセドロン酸

睡眠薬(BZ)

トリアゾラム錠0.125mg

3

１，２，３

便秘

クエチアピン他

△/△～
副作用の可能性がある医薬品の記載欄

【上記内容補足・その他特記事項】
元より高血圧があり医療機関Aを受診していたが、食欲不振から医療機関Bへの入退院を繰り返していた。
さらに便秘傾向が強くなったため医療機関Cを受診していた。
３つの医療機関からの処方薬はそれぞれ別の薬局で調剤され、お薬手帳も薬局ごとに管理されていた。
認知症の進行に伴い、訪問看護・在宅医療の導入となり、各医療機関の受診経緯等が情報提供され、重複処方が
判明。
【薬剤師としての所見・提案事項】
食欲不振はリセドロン酸、ドネペジルによる薬物有害事象と考えられます。骨粗鬆症や認知症の治療に必要な薬
ですが一度、処方継続の可否についてご検討頂けますと幸いに存じます。
また、高齢者に特に慎重な投与を要する薬物とされる催眠鎮静薬のブロチゾラム、ゾルピデム、トリアゾラム、クエ
チアピン等の処方につきまして、便秘の要因である可能性、転倒のリスク因子となり骨粗鬆症もあることから骨折
に至る可能性もありますので処方薬の漸減等、ご検討頂けますと幸いに存じます。

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