※各論編・事例2を参考に作成(84歳女性、在宅医療への移行時)

訪問薬剤管理指導報告書
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病院

報告日

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年

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月

●日

▲▲

先生侍史

処方箋発行日

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年

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月

●日

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様の訪問薬剤管理指導状況について連絡申し上げます。
保険薬局

現住所

××市○○町

生年月日

昭和●年 ●月 ●日
女

性別

年齢

名称・所在地

■■薬局○○店
××市○○町

84

電話番号

xxx-xxx-xxxx

介護度

申請中 区変中 要支援 １・２
要介護 １・２・３・④・５

歳

電話番号

FAX番号

xxx-xxx-xxxx

xxx-xxx-xxxx
◆◆

担当薬剤師

印

(主治医・多職種)依頼書の要約 アルツハイマー型認知症があるが、家族は以前の一人暮らしへ戻ることを希望。服薬確認が必要
訪問の目標

本人および訪問スタッフの介助で服薬管理できること

目標達成のために
やるべきこと
既往歴
現疾患

服薬数・服用時点の調整、服薬状況の確認、処方変更に伴う現疾患の悪化・副作用発現状況の有無

AD,２型DM、HT,PD,不眠、脂質異常症、脳梗塞

他科受診
併用薬品

有り（

） ・無し

(配薬ボックス・お薬カレンダー・その他)

薬剤管理状況

なし

なし

患者主訴

有り（

） ・無し

調剤方法

サプリメント•嗜好 有り（

） ・無し

キーパーソン

［一包化（完全分包・別包あり）・粉砕・簡易懸濁・その他］

一包化
配偶者・娘・息子・ケアスタッフ・その他(

☑なし

□不明

胃部症状 □あり □疑い ☑なし □不明

嚥下障害 □あり □疑い ☑なし
各
種
脱水
□あり □疑い ☑なし
症
状
の その他(浮腫や口腔乾燥などの身体症状)
確
認

□不明

下痢症状 □あり □疑い ☑なし □不明

□不明

便秘症状 □あり ☑疑い □なし □不明

味覚異常

□あり

□疑い

使用した評価ツール

各種身体症状確認に
よる薬学的評価を記載

なし
フレイルからだチェック(□使用(＊別途添付)

以前よりできなくなったことがある(ADL)

指導内容

)

☑使用せず）

その他（

）

特になし

説明・指導対象者

本人・配偶者・娘・息子・ケアスタッフ・その他(

)

朝食を摂らない場合でも時間で薬を服用させるか、遅れて朝食を摂るタイミングで薬を服用させるよう指導した。
毎食後服用の薬については、昼食後服用分との時間が近くなる場合は、まとめて2回分服用させないよう指導した。

報告事項
服薬遵守率

約 33 % (処方日数

３０ 日のうち残薬

２０ 日分)

朝食は介護サービスを受ける朝10時に朝食兼昼食で摂ることが多く、朝食後の薬はほどんど服用できていない状況でした。
朝食後として処方されている薬剤に現疾患治療に必要な薬が多いため、服用時点を昼食後に変更することが可能でしたら調整
をお願いします。
(食事による影響を受ける薬剤がないことから、家族・ケアスタッフには、朝食を摂らなくても薬だけ服用しても構わない旨、説明し
ています。)
また、毎食後服用となっているレボドパ・カルビドパ配合錠につきましても、可能でしたら服用タイミングの調整をお願いします。
備考欄

13

服用状況等も含めた
総合的な薬学的評価
による処方提案内容
を記載