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資料４－２ ワクチンの安全性に関する評価について (35 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_29460.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会（令和4年度第3回 12／1）《厚生労働省》 |
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予防接種後副反応疑い報告書
予防接種後副反応疑い報告書
予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別
患
者
（被接種者）
氏名又は
イニシャル
（姓・名）
住
所
氏
名
性別
１ 男
２ 女
都 道
府 県
区 市
町 村
歳
２ 接種者 (医師以外 )
T H
生年月日 S R
３ 主治医
月
年
月
患
者
（被接種者）
日生
４ その他（
所
所
都 道
府 県
区 市
町 村
２ 女
歳
２ 接種者 (医師以外 )
T H
生年月日 S R
３ 主治医
月
年
月
日生
４ その他（
）
電話番号
医療機関名
所
住
ロット番号
（②～④は、同時接種したものを記載）
製造販売業者名
期（
回目）
②
② 第
期（
回目）
③
③ 第
期（
④
④ 第
期（
接種前の体温
度
年
月
分
日 午前 ・ 午後
時
分
接種回数
① 第
期（
回目）
②
② 第
期（
回目）
回目）
③
③ 第
期（
回目）
回目）
④
④ 第
期（
ワクチン
接 種 日
（患者が乳幼児の場合に記載）
家族歴
平成・令和
接種前の体温
予診票での留意点（基礎疾患、アレルギー、最近1ヶ月以内のワクチン接種や病気、服薬中の薬、過去の副作用歴、発育状況等）
接種の状況
１ 有
度
年
月
分
日 午前 ・ 午後
時
分
回目）
グラム
出生体重
（患者が乳幼児の場合に記載）
家族歴
予診票での留意点（基礎疾患、アレルギー、最近1ヶ月以内のワクチン接種や病気、服薬中の薬、過去の副作用歴、発育状況等）
１ 有
２ 無
症 状
製造販売業者名
①
グラム
出生体重
ロット番号
（②～④は、同時接種したものを記載）
① 第
平成・令和
所
ワクチンの種類
接種回数
①
接 種 日
２ 無
定期接種・臨時接種の場合で次頁の報告基準に該当する場合は、ワクチンごとに該当する症状に○をしてください。
急性散在性脳脊髄炎、ギラン・バレ症候群、血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）、心筋炎又は
心膜炎に該当する場合は、各調査票を記入のうえ、提出してください。
報告基準にない症状の場合又は任意接種の場合（症状名：
発生日時
本剤との
因果関係
平成・令和
１ 関連あり
年
月
２ 関連なし
日
３ 評価不能
概要（症状・徴候・臨床経過・診断・検査等）
症 状
時
定期接種・臨時接種の場合で次頁の報告基準に該当する場合は、ワクチンごとに該当する症状に○をしてください。
急性散在性脳脊髄炎、ギラン・バレ症候群、血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）、心筋炎又は
心膜炎に該当する場合は、各調査票を記入のうえ、提出してください。
報告基準にない症状の場合又は任意接種の場合（症状名：
）
午前 ・ 午後
分
発生日時
本剤との
因果関係
他要因（他の １ 有
疾患等）の可
能性の有無 ２ 無
平成・令和
１ 関連あり
年
月
２ 関連なし
日
３ 評価不能
概要（症状・徴候・臨床経過・診断・検査等）
症 状
の 概 要
）
午前 ・ 午後
時
分
他要因（他の １ 有
疾患等）の可
能性の有無 ２ 無
症 状
の 概 要
○製造販売業者への情報提供 ： １ 有
１ 死亡
１ 重い
５ 入院
２ 無
２ 障害
○製造販売業者への情報提供 ： １ 有
３ 死亡につながるおそれ
病院名：
４ 障害につながるおそれ
１ 死亡
医師名：
平成・令和
年
６ 上記１～５に準じて重い
月
日 入院 ／ 平成・令和
年
月
日 退院
症
状
の 程 度
１ 重い
５ 入院
３ 死亡につながるおそれ
病院名：
４ 障害につながるおそれ
医師名：
年
６ 上記１～５に準じて重い
月
日 入院 ／ 平成・令和
年
月
日 退院
７ 後世代における先天性の疾病又は異常
２ 重くない
転帰日
平成・令和
１ 回復
２ 軽快
年
３ 未回復
月
日
４ 後遺症（症状：
）
５ 死亡
６ 不明
症
状
の 転 帰
転帰日
平成・令和
１ 回復
２ 軽快
３ 未回復
年
１ 第１報
２ 第２報
３ 第３報以後
報告者意見
報告者意見
１ 第１報
２ 無
２ 障害
平成・令和
７ 後世代における先天性の疾病又は異常
２ 重くない
報告回数
名
住
ワクチンの種類
症
状
の 転 帰
氏
１ 男
（定期・臨時の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載）
接種場所
住
症
状
の 程 度
所
性別
□任意接種
接種時
年齢
医療機関名
接種場所
接種の状況
住
□定期接種・臨時接種
フリガナ
１ 接種者 (医師)
報 告 者
医療機関名
ワクチン
氏名又は
イニシャル
（姓・名）
）
電話番号
医療機関名
住
予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別
□任意接種
接種時
年齢
（定期・臨時の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載）
１ 接種者 (医師)
報 告 者
□定期接種・臨時接種
フリガナ
２ 第２報
３ 第３報以後
報告回数
月
日
４ 後遺症（症状：
）
５ 死亡
６ 不明
予防接種後副反応疑い報告書
予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別
患
者
（被接種者）
氏名又は
イニシャル
（姓・名）
住
所
氏
名
性別
１ 男
２ 女
都 道
府 県
区 市
町 村
歳
２ 接種者 (医師以外 )
T H
生年月日 S R
３ 主治医
月
年
月
患
者
（被接種者）
日生
４ その他（
所
所
都 道
府 県
区 市
町 村
２ 女
歳
２ 接種者 (医師以外 )
T H
生年月日 S R
３ 主治医
月
年
月
日生
４ その他（
）
電話番号
医療機関名
所
住
ロット番号
（②～④は、同時接種したものを記載）
製造販売業者名
期（
回目）
②
② 第
期（
回目）
③
③ 第
期（
④
④ 第
期（
接種前の体温
度
年
月
分
日 午前 ・ 午後
時
分
接種回数
① 第
期（
回目）
②
② 第
期（
回目）
回目）
③
③ 第
期（
回目）
回目）
④
④ 第
期（
ワクチン
接 種 日
（患者が乳幼児の場合に記載）
家族歴
平成・令和
接種前の体温
予診票での留意点（基礎疾患、アレルギー、最近1ヶ月以内のワクチン接種や病気、服薬中の薬、過去の副作用歴、発育状況等）
接種の状況
１ 有
度
年
月
分
日 午前 ・ 午後
時
分
回目）
グラム
出生体重
（患者が乳幼児の場合に記載）
家族歴
予診票での留意点（基礎疾患、アレルギー、最近1ヶ月以内のワクチン接種や病気、服薬中の薬、過去の副作用歴、発育状況等）
１ 有
２ 無
症 状
製造販売業者名
①
グラム
出生体重
ロット番号
（②～④は、同時接種したものを記載）
① 第
平成・令和
所
ワクチンの種類
接種回数
①
接 種 日
２ 無
定期接種・臨時接種の場合で次頁の報告基準に該当する場合は、ワクチンごとに該当する症状に○をしてください。
急性散在性脳脊髄炎、ギラン・バレ症候群、血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）、心筋炎又は
心膜炎に該当する場合は、各調査票を記入のうえ、提出してください。
報告基準にない症状の場合又は任意接種の場合（症状名：
発生日時
本剤との
因果関係
平成・令和
１ 関連あり
年
月
２ 関連なし
日
３ 評価不能
概要（症状・徴候・臨床経過・診断・検査等）
症 状
時
定期接種・臨時接種の場合で次頁の報告基準に該当する場合は、ワクチンごとに該当する症状に○をしてください。
急性散在性脳脊髄炎、ギラン・バレ症候群、血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）、心筋炎又は
心膜炎に該当する場合は、各調査票を記入のうえ、提出してください。
報告基準にない症状の場合又は任意接種の場合（症状名：
）
午前 ・ 午後
分
発生日時
本剤との
因果関係
他要因（他の １ 有
疾患等）の可
能性の有無 ２ 無
平成・令和
１ 関連あり
年
月
２ 関連なし
日
３ 評価不能
概要（症状・徴候・臨床経過・診断・検査等）
症 状
の 概 要
）
午前 ・ 午後
時
分
他要因（他の １ 有
疾患等）の可
能性の有無 ２ 無
症 状
の 概 要
○製造販売業者への情報提供 ： １ 有
１ 死亡
１ 重い
５ 入院
２ 無
２ 障害
○製造販売業者への情報提供 ： １ 有
３ 死亡につながるおそれ
病院名：
４ 障害につながるおそれ
１ 死亡
医師名：
平成・令和
年
６ 上記１～５に準じて重い
月
日 入院 ／ 平成・令和
年
月
日 退院
症
状
の 程 度
１ 重い
５ 入院
３ 死亡につながるおそれ
病院名：
４ 障害につながるおそれ
医師名：
年
６ 上記１～５に準じて重い
月
日 入院 ／ 平成・令和
年
月
日 退院
７ 後世代における先天性の疾病又は異常
２ 重くない
転帰日
平成・令和
１ 回復
２ 軽快
年
３ 未回復
月
日
４ 後遺症（症状：
）
５ 死亡
６ 不明
症
状
の 転 帰
転帰日
平成・令和
１ 回復
２ 軽快
３ 未回復
年
１ 第１報
２ 第２報
３ 第３報以後
報告者意見
報告者意見
１ 第１報
２ 無
２ 障害
平成・令和
７ 後世代における先天性の疾病又は異常
２ 重くない
報告回数
名
住
ワクチンの種類
症
状
の 転 帰
氏
１ 男
（定期・臨時の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載）
接種場所
住
症
状
の 程 度
所
性別
□任意接種
接種時
年齢
医療機関名
接種場所
接種の状況
住
□定期接種・臨時接種
フリガナ
１ 接種者 (医師)
報 告 者
医療機関名
ワクチン
氏名又は
イニシャル
（姓・名）
）
電話番号
医療機関名
住
予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別
□任意接種
接種時
年齢
（定期・臨時の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載）
１ 接種者 (医師)
報 告 者
□定期接種・臨時接種
フリガナ
２ 第２報
３ 第３報以後
報告回数
月
日
４ 後遺症（症状：
）
５ 死亡
６ 不明