３．関連帳票類
検証実施にあたり、以下の帳票を使用します。

様式

種別

内容

記入者

事務局への
提出の要否

実施要領

調査実施の一連の流れの手順
書（本紙）

－

不要

様式１

認知機能に関
する評価表

認知症の方の認知機能を評価
するための評価表です。

－

不要

様式２

検証結果記入
表

対象者ごとに、対象者の状態像
に関する項目、様式１の評価結
果、各評価者が評価に要した時
間等記入いただきます。

１人の対象者に対
して、２人の評価
者（評価者Ａと評
価者Ｂ）の結果を
まとめて記入いた
だきます。

必要

様式３

評価者アンケ
ート
（評価者 A）

評価者の属性に関する情報、様
式１ 評価表に対する意見、効
果や使い勝手等についてご回
答いただきます。

評価者Ａ

必要

様式４

評価者アンケ
ート
（評価者 B）

同上

評価者Ｂ

必要

様式５

協力依頼・同
意説明書・説
明および協力
同意書・協力
同意撤回書

検証に参加いただく対象者へ
の『同意説明書・説明および協
力同意書・協力同意撤回書』に
なります。個別調査用同意説明
書、説明および協力同意書、協
力同意撤回書、それぞれの施設
名、お問い合わせ先等につい
て、各施設でご記入をお願いい
たします。
なお、同意書等はメールで回答
いただく形でかまいません。ま
た、同意書等は各施設で保管い
ただき、事務局への返送は必要
ありません。

対象者のご家族

不要

様式６

対象者管理表

各施設における検証の実施状
況、必要書類を記入いただき、
他の提出資料ともに事務局あ
てに提出してください。

参考資料1-3

必要