４．検証実施フロー
⓪調査取りまとめ者の選定（職員１名）

①評価対象者の選定（利用者２～５名）・対象者／ご家族への説明
※対象者の人数は施設によって異なる。
作成する調票等
②対象者ご家族からの同意書または

様式５：同意書（２～５名分）

同意メールを受領（２～５名分）

※施設にて保管

施設での動き
③検証担当者（A、B）の選定（職員２名）

様式２：検証結果記入表（１人目）

④対象者（１人目）の評価
評価者 A による評価

評価実施時は評価表（案）を
参照しながら、普段の生活の

評価者 B による評価

中で観察される様子を基に

様式２：検証結果記入表への記録

記録いただくことを想定。

※対象者（２～５人目）も同様に一人ずつ評
価を行う。対象者の人数は施設によって異な

様式２：検証結果記入表
（２～５人目も同様）

る。

⑤評価実施者（A、B）に対するアンケート
（職員２名分）

様式３：評価者アンケート（評価者 A）
様式４：評価者アンケート（評価者 B）

⑥取りまとめ者にて、書類を取りまとめる。
様式６に記入し、書類一式（様式２、３、
４、６）を事務局（みずほ）へ提出する。

参考資料1-4

様式６：対象者管理表（取りまとめ者）