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資料－２参考２ 認知症 (58 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000162533_00002.html |
| 出典情報 | 令和6年度の同時報酬改定に向けた意見交換会（第2回 4／19）《厚生労働省》 |
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検証結果記入表
様式２
施設 ID
利用者 ID
年齢
歳 性別
男 ・ 女
入居時期
要介護度
基
利用者 本
情報
属
性
年
要支援／要介護１／要介護２／要介護３／要介護４／要介護５
障害高齢者の日常生活自立度
自立／Ｊ1／Ｊ２／Ａ１／Ａ２／Ｂ１／Ｂ２／Ｃ１／Ｃ２
認知症高齢者の日常生活自立度
自立／Ⅰ／Ⅱa／Ⅱb／Ⅲa／Ⅲb／Ⅳ／Ｍ
1．アルツハイマー型認知症
2．前頭側頭型認知症
3．血管性認知症
４．パーキンソン病による認知症
認知症の原疾患名
５．レビー小体型認知症
６．外傷による認知症
（わかる場合のみ）
７．その他の認知症
（具体的に：
）
８．認知症としての診断のみ 9．詳細不明
⓪-1 事前質問（意識レベル）
評
価
者
A
月
1 ／ ２
⓪-2 事前質問（みまもり）
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
①-１近時記憶（場所）
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
①-２近時記憶（出来事）
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
②見当識
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
③-１コミュニケーション（会話）
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
③-２コミュニケーション（関係性）
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
④服薬
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
⑤更衣
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
評価に要した時間
分
２．ある程度そう思う
評価表（案）の結果は、今後ケア方針や １．とてもそう思う
内容を見直すにあたって役立つと思う ３．どちらともいえない ４．あまりそう思わない
か。
５．全くそう思わない
評価結
果
⓪-1 事前質問（意識レベル）
評
価
者
B
1 ／ ２
⓪-2 事前質問（みまもり）
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
①-１近時記憶（場所）
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
①-２近時記憶（出来事）
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
②見当識
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
③-１コミュニケーション（会話）
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
③-２コミュニケーション（関係性）
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
④服薬
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
⑤更衣
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
評価に要した時間
分
２．ある程度そう思う
評価表（案）の結果は、今後ケア方針や １．とてもそう思う
内容を見直すにあたって役立つと思う ３．どちらともいえない ４．あまりそう思わない
か。
５．全くそう思わない
参考資料1-12
様式２
施設 ID
利用者 ID
年齢
歳 性別
男 ・ 女
入居時期
要介護度
基
利用者 本
情報
属
性
年
要支援／要介護１／要介護２／要介護３／要介護４／要介護５
障害高齢者の日常生活自立度
自立／Ｊ1／Ｊ２／Ａ１／Ａ２／Ｂ１／Ｂ２／Ｃ１／Ｃ２
認知症高齢者の日常生活自立度
自立／Ⅰ／Ⅱa／Ⅱb／Ⅲa／Ⅲb／Ⅳ／Ｍ
1．アルツハイマー型認知症
2．前頭側頭型認知症
3．血管性認知症
４．パーキンソン病による認知症
認知症の原疾患名
５．レビー小体型認知症
６．外傷による認知症
（わかる場合のみ）
７．その他の認知症
（具体的に：
）
８．認知症としての診断のみ 9．詳細不明
⓪-1 事前質問（意識レベル）
評
価
者
A
月
1 ／ ２
⓪-2 事前質問（みまもり）
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
①-１近時記憶（場所）
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
①-２近時記憶（出来事）
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
②見当識
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
③-１コミュニケーション（会話）
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
③-２コミュニケーション（関係性）
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
④服薬
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
⑤更衣
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
評価に要した時間
分
２．ある程度そう思う
評価表（案）の結果は、今後ケア方針や １．とてもそう思う
内容を見直すにあたって役立つと思う ３．どちらともいえない ４．あまりそう思わない
か。
５．全くそう思わない
評価結
果
⓪-1 事前質問（意識レベル）
評
価
者
B
1 ／ ２
⓪-2 事前質問（みまもり）
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
①-１近時記憶（場所）
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
①-２近時記憶（出来事）
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
②見当識
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
③-１コミュニケーション（会話）
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
③-２コミュニケーション（関係性）
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
④服薬
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
⑤更衣
１ ／ ２ ／ ３ ／ ４ ／ ５
評価に要した時間
分
２．ある程度そう思う
評価表（案）の結果は、今後ケア方針や １．とてもそう思う
内容を見直すにあたって役立つと思う ３．どちらともいえない ４．あまりそう思わない
か。
５．全くそう思わない
参考資料1-12