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資料－２参考２ 認知症 (51 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000162533_00002.html |
| 出典情報 | 令和6年度の同時報酬改定に向けた意見交換会（第2回 4／19）《厚生労働省》 |
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５．帳票類の配布・記入・返送の流れ
【様式２：検証結果記入表（２～５人分）】
にそれぞれ記入
⇒対象者の方と普段から接する職員の方（評
価者Ａ、評価者Ｂ）が記入してください。
返送
【様式３：評価者アンケート（評価者 A）】
1
に記入
月
⇒検証結果記入表へ評価結果を記入した評価
27
事
日
務
(金)
局
者 A の方が記入してください。
【様式４：評価者アンケート（評価者 B）】
を
に記入
目
⇒検証結果記入表へ評価結果を記入した評価
途
者 B の方が記入してください。
に
返
【様式６：対象者管理表】に記入
送
⇒各施設における検証の実施状況、必要書類
を
について、調査とりまとめ者の方が記入し
お
てください。
願
い
し
ま
【様式５：同意書（２～５人分）】は施設にて
す
保管ください。返送は不要です。
事務局へ帳票を返送する際には、必ず氏名等の個人情報を削除してください。
参考資料1-5
【様式２：検証結果記入表（２～５人分）】
にそれぞれ記入
⇒対象者の方と普段から接する職員の方（評
価者Ａ、評価者Ｂ）が記入してください。
返送
【様式３：評価者アンケート（評価者 A）】
1
に記入
月
⇒検証結果記入表へ評価結果を記入した評価
27
事
日
務
(金)
局
者 A の方が記入してください。
【様式４：評価者アンケート（評価者 B）】
を
に記入
目
⇒検証結果記入表へ評価結果を記入した評価
途
者 B の方が記入してください。
に
返
【様式６：対象者管理表】に記入
送
⇒各施設における検証の実施状況、必要書類
を
について、調査とりまとめ者の方が記入し
お
てください。
願
い
し
ま
【様式５：同意書（２～５人分）】は施設にて
す
保管ください。返送は不要です。
事務局へ帳票を返送する際には、必ず氏名等の個人情報を削除してください。
参考資料1-5