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資料－２参考２ 認知症 (66 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000162533_00002.html |
| 出典情報 | 令和6年度の同時報酬改定に向けた意見交換会（第2回 4／19）《厚生労働省》 |
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対象者管理表
様式６
施設 ID
施設名
施設とりまとめ担当者名
施設情報
連絡先
謝礼取扱い
□ 法人受取
□ 個人受取
金融機関名称・支店名
口座種類
□ 謝礼は受け取りません。
銀行
□ 普通
□ 当座
支店
□ その他（
）
振込先口座番号（7 桁）
口座名義（カナ）
イニシャル
様式５同意書
様 式 ３ 評 価 者 様式 4 評価者
の取得の有無 様式 2 評価結
アンケート（評 アンケート（評
（チェックのみで事務 果記入表
価者 A）
価者 B）
局への提出不要）
対象者情報
対象者①
□
□
□
□
対象者②
□
□
□
□
対象者③
□
□
□
□
対象者④
□
□
□
□
対象者⑤
□
□
□
□
上記、様式２，３，４について、検証を実施した対象者の人数分、本表とともに、事務局あてに返信用封筒を用い
て 1 月 27 日（金）までにご提出ください。
参考資料1-20
様式６
施設 ID
施設名
施設とりまとめ担当者名
施設情報
連絡先
謝礼取扱い
□ 法人受取
□ 個人受取
金融機関名称・支店名
口座種類
□ 謝礼は受け取りません。
銀行
□ 普通
□ 当座
支店
□ その他（
）
振込先口座番号（7 桁）
口座名義（カナ）
イニシャル
様式５同意書
様 式 ３ 評 価 者 様式 4 評価者
の取得の有無 様式 2 評価結
アンケート（評 アンケート（評
（チェックのみで事務 果記入表
価者 A）
価者 B）
局への提出不要）
対象者情報
対象者①
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対象者②
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対象者③
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対象者④
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対象者⑤
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上記、様式２，３，４について、検証を実施した対象者の人数分、本表とともに、事務局あてに返信用封筒を用い
て 1 月 27 日（金）までにご提出ください。
参考資料1-20