※この用紙は、同意した方が同意を撤回する場合にお使いください

令和４年度「認知症の認知機能、生活機能の評価尺度のあり方に関する調査研究事業」

協力同意撤回書
私は、「認知機能評価表作成のための検証事業」に協力することに同意しま
したが、その同意を撤回することを、

（施設名）

の

（担当者名）

に伝え、

各施設で必ず
ご記入ください

ここに同意撤回書を提出します。
年

御署名

月

日

㊞（サイン可）
代筆の場合は、立会人名（必須）

〔

代諾者（又は代筆者）

〕

（本人との関係）

代諾者（代筆）で署名した理由
※ 同意書は必ずご本人が署名してください。
※ やむを得ず、自署が不可能で、施設職員が立会いのもと、ご本人の同意が確認でき、
ご家族又は法定代理人が代筆する場合、代筆で署名した理由をご記入ください。

以上

令和 4 年度老健事業調査 同意説明書(05̲ABC)

参考資料1-18