様式１

認知機能に関する評価表

認知機能の評価の前に、以下の項目について、事前にご確認ください。

⓪ - １ 事 前 意識混濁（意識レベルが変動し、日中もうろうとしたり、極端に注意力・集中力のない時間帯がある）にありますか。
質問（意識
レベル）

２．はい➡この場合は、せん妄やレビー小体型認知症等のため、意識混濁である
場合もありますので、医師等に対応についてご相談をすることをお勧めしま
す。
⓪ -2 事 前 日常生活で安全に過ごすためには、どの程度ほかの人によるみまもりが必要ですか。
１．いいえ

質問（みま
もりの必要
性）

１．みまもってもらう
必要なく過ごすこと
ができる

２．1 日 1 回様子を ３．半日（3 時間）
確認してもらえ
程度であれば、
ば、一人で過ご
みまもってもら
すことができる
うことなく一人
で過ごすことが
できる
参考資料1-7

４．30 分程度なら
みまもってもら
うことなく一人
で過ごすことが
できる

５．常にみまもりが
必要である