様式３

評価者アンケート（評価者 A）

施設 ID
職種

医師／看護師／介護福祉士／生活相談員／その他（

当該施設での勤続年数

）

年 介護施設での経験年数

年

これまで認知症の方の認知機能評価を実 １． ある
施したことがありますか。
認知症の方をケアする際、認知機能の評
価が必要だと思いますか。

２． ない
１． たいへんそう思う

４． あまりそう思わない

２． ある程度そう思う

５． そう思わない

３． どちらともいえない
１． Mini-Mental State Examination（MMSE）
２． 改訂長谷川式簡易知能評価スケール
（Hasegawa dementia scale-revised：HDS-R）

日常的に使用している認知症高齢者に関 ３． DASC-21
するアセスメント表や評価結果はどれです ４． ABC 認知症スケール
か。【複数回答可】

５． ICF ステージング
６． CDR
７． DBD-13
８． その他（

）

今回の評価表は、どのくらいの期間につ
いて振り返ってつけることが適切だと思 1．1 か月程度

２．2 週間程度

３．1 週間程度

いますか。
今回の評価表で、回答しや

⓪-1

⓪-２

①-1

①-2

②

③-１

③-2

④

すかった項目／回答が難

回答しやすかった項
目
項目に〇をつけてくださ
回答が難しかった
い。
（回答に迷った）項目
今回の評価表で、どちらの項目がコミュニケー
しかった（回答に迷った）

ション能力の評価に、より適切と思いますか。

③-１ ／ ③-2

今回の評価表で、回答にあたり、理解が難
しかった表現等がありましたら記入してく
ださい。（自由回答）
今回の評価表は、認知症の方の残存能力

１． たいへんそう思う

を評価して、自立度をあげることに有用で ２． ある程度そう思う
あると思いますか。

３． どちらともいえない

その他評価表に対するご意見がありまし
たら記入してください。
（自由回答）

参考資料1-13

４． あまりそう思わない
５． そう思わない

⑤