ヒアレイン®S 使用チェックシート
購入される前に、
このフローチャートに従って、薬剤師と確認しつつ、
この医薬品をご使用いただけるかどうかチェックしてください。
はい・いいえでお答えください（該当するチェック欄に
1

を記入してください）。 （使用経験あり）

次に当てはまりますか？

はい

本剤を使ったことがある

本剤または本剤の成分によりアレルギー症状を起こしたことがある

2

本剤の使用経験があって使用可能と判断された
場合は、
②に進んでください。

いいえ

（アレルギー既往歴あり）

次のいずれかに当てはまりますか？

使用しないでください。

医療機関で次の診断を受けている：ドライアイ、
シェーグレン症候群、
スティーブンス･ジョンソン症候群、角膜感染症

アレルギー症状を起こしたことが
ある人は、
再び起こすおそれがあります。

はげしい目の痛みがある
急な視力低下

3

前回使用時に異常はなかっ
たか、
どれくらいの期間連続
して使用しているか、薬剤師
とチェックしてください。

使用しないでください。
はい 病状が悪化するおそれがあります

いいえ

ので、
自己判断で治療をすることなく
医師の診療を受けてください。

次のいずれかに当てはまりますか？

（眼科に限らず）現在、医師の治療を受けている

薬などによりアレルギー症状を起こしたことがある
緑内障と診断を受けた

口や皮ふなどに乾燥感や紅斑などのはげしい症状がある

使用できない場合があるた
め、使用する前に医師または
薬剤師に相談してください。

はい

本剤を連用しようとしている

使用可能と判断された場合は、
④に進んでください。

いいえ

4 下記の場合、医師または薬剤師に相談することを確認してください。
症状の改善がみられても2週間を超えて使用する場合

ドライアイ等の本剤の適応ではない目の疾患の可能性がありますので、製品の説明書を持って医師または薬剤師に相談してください。

症状が改善されない場合

1週間くらい使用(1本目を使い切る目安)しても症状の改善がみられない場合は、
ドライアイやその他の目の疾患が原因の可能性があります
(目のかすみが改善されない場合は、緑内障が原因である可能性があります)。2本目使用前にご相談ください。

症状が悪化した場合

直ちに使用を中止し、速やかに医師の診断を受けてください。

5

全て確認した
次に当てはまりますか？

コンタクトレンズを使用している

いいえ

6

はい
次のいずれかに当てはまりますか？

コンタクトレンズ装着時または装着中に強い痛みを感じる

はい

本剤は使用できません。
医師の診察を受けてください。

はい

カラーコンタクトを装着した
まま使用できません。
外してからご使用ください。

眼科での定期検査を受けていない

ご使用のコンタクトレンズについて、正しい使い方を守ら
ないことがある

7

いいえ
次に当てはまりますか？

カラーコンタクトレンズを使用している

いいえ

ヒアレイン®Sをご使用いただけます。

はずす

薬剤師から説明を受け、製品の説明書をよく読んで使用してください。

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