３．取組に当たっての関係者の役割
（１）市町村の役割
１）庁内体制の整備
○ 糖尿病性腎症重症化予防は、住民の健康保持・増進、健康寿命の延伸、
ひいてはQOLの向上につながるものであるとともに、結果的には医療費の適
正化にもつながることから、自治体全体の問題として扱うことが重要であ
る。
○ 実施に当たっては、健康増進担当課と国保担当課の連携を深め、保健
師・管理栄養士等の専門職や事務職の人材を効率的に活用する、専門的知
見や人材を有する委託事業者を活用する、国民健康保険団体連合会（以下
「国保連合会」という。）の知見や人材を活用するなど、柔軟な取組を検
討する必要がある。
○ 糖尿病性腎症重症化予防事業に関する財源の確保、人材の育成、地域連
携、国保データベース（KDB）システム（以下「KDBシステム」という。）
等を活用した健康課題分析や対象者抽出・評価などにおいては、事務作業
も発生する。効率的に取組を進めるためには、事務職等が専門職と共同し
て、その役割を果たすことが重要である。
２）地域連携を通した課題分析と情報共有
○ 自治体が行う保健指導の強みは、保険者として保有する健診データやレ
セプトデータ等から未治療者、治療中断者、コントロール不良者を抽出し
継続的に追跡できること、対象者の居住する地域・コミュニティの特性を
踏まえて対象者の生活を理解していること、地域包括支援センターや福祉
サービス、被用者保険等の他部門、他機関と連携した包括的な支援が行え
ることである。
○ 健康・医療情報を用いて、被保険者の疾病構造や健康問題などを分析す
る。課題分析や分析結果の解釈に当たっては、地域の関係団体（郡市医師
会等）と連携し、互いの持ち得る健康・医療情報（量的・質的データ）等
を共有のうえ、取り組むことが望ましい。
○ 課題分析においては、その地域が有する保健医療等に関する資源の実態
（社会資源、専門的な医療人材の有無や数、かかりつけ医機能を有する医
療機関や専門医療機関との連携体制の状況など）を明らかにすることも重
要である。
○ 郡市医師会やかかりつけ医機能を有する医療機関、地域の専門医療機
関、都道府県（保健所を含む）、広域連合、糖尿病対策推進会議、国保連
合会等の関係機関の担当窓口と顔の見える関係性を築く必要がある。協議
会等を開催し、各自が捉えている健康課題や取組及び、その中で実施して
いる事業の目標設定や企画、実施方法、評価について共有する必要がある
（既存の会議体を活用できる場合は積極的に活用する）。特に、後期高齢
者医療制度の保健事業との一体的な実施に当たっては、広域連合との連携
内容について、十分協議することが必要である。
○ 健康・医療情報の分析については、国保連合会等に支援を求めることも
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