４．地域における関係機関との連携
本プログラムにおける各機関の役割は３．取組に当たっての関係者の役割
（P12～21）で述べたが、それらが有機的に連携していくことが重要である。
地域における取組を効率的に推進するに当たっては、関係者が各々の役割を理
解したうえで、密接に連携して対応することが期待される（図表 6）。

図表 6

関係者の役割分担と連携

糖尿病性腎症重症化予防に係る連携協定
日本糖尿病対策推進会議

日本医師会

厚生労働省

加入団体を通じて各学会
支部等にプログラムを周知

都道府県医師会、郡市
医師会にプログラムを周知

都道府県、保険者等に
プログラムを周知

＜都道府県＞
都道府県単位で行政、医師会、糖尿病対策推進会議、保険者等により、
地域連携プログラムの策定など対応策について協議（各市町村の独自性を尊重）

市町村での実践に際し、関係者で具体的な方策を協議、実践
連携体制
協力依頼

糖尿病対策
推進会議

支援依頼
保険者
（行政）

医師会

国保連合会
KDBシステム
等を活用した
事業支援

地域プログラム
連携体制構築支援

（加入学会
・団体）

状
況
報
告

協
力
要
請
①事業案内
③指導
面談・電話
セミナー
メール

②参加※同意
④データ報告

かかりつけ医、
専門医、保険者
（行政）等による
有機的連携体制の
確立

糖尿病性腎症
対象者
かかりつけ医
機能を有する
医療機関

検査、治療、
医学的管理、
結果説明・提供

専門的検査
治療

専門医

情報提供・医療連携
※「重症化予防保健指導プログラム」の参加をさす

市町村単独で事業を実施するのではなく、都道府県医師会・郡市医師会・専
門医療機関・都道府県・糖尿病対策推進会議・国保連合会等と事業の枠組みに
ついて問題認識を共有し、合意形成を図り、個々の対象者の状況に応じた対応
を確保して進める必要がある。
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