図表 13

レベルに応じた介入方法の例

レベル

受診勧奨の場合

Ⅰ

通知、健康教室等の案内（面
談の機会を設定）

Ⅱ

通知・電話／面談

Ⅲ

通知・電話／面談／訪問にて
確実に実施

保健指導の場合
主に糖尿病及び生活習慣
の改善に関する内容につい
て通知、健康教室の案内
腎障害の悪化を予防するための、糖
尿病等生活習慣病の管理に関する内
容を中心とし、通知・電話／面談
腎障害の悪化を防ぐための治療や生活に関す
る内容を中心とし、通知・電話／面談／訪問を
確実に実施

緊急度に
応じた
介入の程度

弱

強

上記の方法でも、年齢により有効な介入方法も異なる。年齢層が低い世代に
はICTの活用を検討する、年齢層の高い世代には対面での介入を行う等、工夫
する必要がある。
なお、上記基準値に該当する者のうち、医療機関で治療中の者に対しては、
かかりつけ医機能を有する医療機関との十分な連携のもとに保健指導を行う。
適切な評価と支援の引継ぎを行うために、誰に対し、いつ、どのような受診
勧奨を実施したかやどのくらいの期間や介入強度で保健指導を実施したかにつ
いて、記録・保管しておくことが必要である。
（１）受診勧奨
受診勧奨は抽出したすべての対象者に行い、医療機関受診へとつなげること
が原則である。特に、図表 12並びに下記に示す受診勧奨レベルⅡとⅢについて
は、可能な限り、電話や訪問等により、個別に速やかに受診勧奨を行い、受診
勧奨後に継続的な受診につながっているかを必ず確認し、受診につながってい
ない場合は、再度受診勧奨をするなど、適切な対応を行う。
腎障害の程度にかかわらずHbA1cが6.5％以上の者のうち、高血圧については
受診中で、糖尿病は未受診の者に対しては、かかりつけ医機能を有する医療機
関に健診結果を持参の上、血糖検査の結果が受診勧奨判定値（糖尿病の診断基
準）を超えていることについて、速やかに相談するよう保健指導を行う。

38