地域の糖尿病対策推進会議等の方針のもと、郡市医師会等は各地域での推進
体制（連絡票、事例検討等）について自治体と協力する。糖尿病性腎症重症化
予防の対象者は必ずしも、住所地のある自治体にある医療機関をかかりつけ医
としているとは限らない。自治体の域を超えて受療している対象者についても、
自治体が域内の対象者と同様の事業を展開できるよう、近隣の郡市医師会等へ
の周知がなされ、協力が図られることが望ましい。
かかりつけ医機能を有する医療機関は、市町村等が行う事業の対象者につい
て、病歴聴取や診察、保険診療における検査等による病期判断、循環器疾患等
のリスクや糖尿病合併症（網膜症等）の状況を把握し、対象者本人に説明する
とともに、保健指導上の留意点を市町村等に伝えることが求められる。
糖尿病性腎症重症化予防に理解と熱意を持つ専門医等が、継続的に保健事業
のアドバイザーとなり、地域医療機関や専門医療機関で透析や糖尿病性腎症、
糖尿病の専門的な医療を担当している医師等と相談し、問題意識を共有・体制
を構築することが重要である。
地域の医師会は、かかりつけ医機能を有する医療機関と連携した受診勧奨、
保健指導へ協力する。
（関係学会のガイドライン等の活用）
糖尿病診療においては、日本糖尿病学会編・著「糖尿病診療ガイドライン」
「糖尿病治療ガイド」、日本糖尿病対策推進会議編「糖尿病治療のエッセンス」
や日本糖尿病学会・日本老年医学会編・著「高齢者糖尿病診療ガイドライン」
「高齢者糖尿病治療ガイド」等の積極的な活用が求められる。
腎疾患診療においては、日本腎臓学会編・著「エビデンスに基づくCKD診療
ガイドライン」等の積極的な活用が求められる。
（５）その他の医療関係団体等の役割
CKD対策等と連動させて糖尿病性腎症重症化予防に取り組む場合は、地域の
中核的医療機関の専門医、糖尿病療養指導士24や腎臓病療養指導士25等との連携、
地域の看護協会、栄養士会等の職能団体との連携を拡大することができれば、
より包括的な地域連携体制を構築することが可能となる。
糖尿病の合併症として網膜症、歯周病及び歯の喪失等があることから、眼科、
歯科等他科との連携、医科歯科連携の仕組みを構築し活用することが望ましい。

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糖尿病療養指導士は、高度でかつ幅広い専門知識を持ち、患者の糖尿病セルフケアを支援する医療スタッ
フであり、日本糖尿病療養指導士認定機構および各地の認定組織によって、一定の経験を有し試験に合格
した看護師、管理栄養士、薬剤師、臨床検査技師、理学療法士等に与えられる。
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腎臓病療養指導士は、職種横断的な、CKD療養指導に関する基本知識を持つ医療スタッフであり、日本腎臓
病協会によって、一定の経験を有し合格した看護師・保健師、管理栄養士、薬剤師に与えられる。

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