５．プログラムの条件
（１）効果的・効率的な事業を実施するための条件
各地域で糖尿病性腎症重症化予防プログラムを策定する場合には、以下のい
ずれも満たす必要がある。
生活習慣病の重症化予防の取組のうち、
① 対象者の抽出基準が明確であり、対象者の状態像に応じた取組である
こと
② かかりつけ医と連携した取組であること
③ 保健指導を実施する場合には、専門職が取組に携わること
④ 事業の評価を実施すること
⑤ 取組の実施に当たり、地域の実情に応じて各都道府県の糖尿病対策推
進会議等との連携（各都道府県による対応策の議論や取組内容の共有
等）を図ること
以上のプログラムの条件は、以下の点に留意する。
① 対象者の抽出基準が明確であり、対象者の状態像に応じた取組であること
・HbA1c等の健診結果のみならず、レセプトデータの請求情報（薬剤や疾患
名）も活用し、被保険者の全体像を把握する。そのうえで、いずれの集団を
対象として取組を実施するかを決定する。これにより、特定健康診査未受診
者層や、治療中断者、治療中の者から事業対象者を抽出することができる。
② かかりつけ医と連携した取組であること
・事業の実施時のみならず、事業の企画時や準備時、評価時など様々な時点で
連携する。特に治療中の者に保健指導を行う際にはかかりつけ医機能を有す
る医療機関との間で対象者の状態像（疾患や症状等の医療的側面に関する状
況、社会生活面のアセスメント状況等）や保健指導の内容について十分に情
報共有するとともに、支援の方向性を共有することが重要である。
・保健指導の機会を通じて生活習慣のアセスメント及び生活指導を行うことに
より、普段の生活状況を知り診療上有用な情報が得られるなど、かかりつけ
医機能を有する医療機関にとってもメリットがある。
③ 保健指導を実施する場合には、専門職が取組に携わること
・保健指導は、保健師・管理栄養士等の専門職が行う。これに加え、医師や歯
科医師、薬剤師等と連携した取組となるようにする。このことにより、市町
村等と医療機関等との連携が深まり、保健指導の質の向上が期待できる。
④ 事業の評価を実施すること
・アウトプット指標のみならず、アウトカム指標を用いて事業評価を実施す
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