る。この際、短期的な評価だけではなく、中・長期的な視点での評価も実施
する。これにより、事業の糖尿病性腎症重症化予防に対する効果や医療費の
適正化に対する効果を測定・評価することができる。
⑤ 取組の実施に当たり、地域の実情に応じて各都道府県の糖尿病対策推進会
議等との連携を図ること
・糖尿病対策推進会議等に対して、情報提供を行うのみならず、助言を受け、
その助言を事業に反映することが求められる。これにより、都道府県の取組
の方向性を踏まえたものとなり、専門的知見を得ることで取組の質の向上が
期待される。
（２）更に事業を発展させるための留意事項
プログラムの条件に沿って、更に効果的に事業実施するために以下の内容に
留意することが期待される。
① 対象者の抽出基準について
・腎症の病期、健診データ（HbA1c、血圧等）の重症度、併存疾患（高血圧、
心不全、感染症等）、腎障害の程度の変化（eGFR低下速度等）を考慮して抽
出することが有効と考えられる。受診勧奨は該当者すべてに行うことが原則
である。保健指導については、地域の実情に応じて、特に社会資源が少ない
地域においては、ICT等を利用したオンライン保健指導等を利活用すること
も検討する。それでもなお保健指導の対象者数に対して資源が不足する場合
は、優先順位付け（絞込み）を行い、取組を実施することも考えられる。
・事業対象外とする場合の条件の整理や事業対象外に該当する者への支援のあ
り方・対応方策等も併せて検討することが重要である。
② かかりつけ医と連携した取組について
・糖尿病や糖尿病性腎症の治療は保険診療として行われるものであり、保険者
による取組は適切な受診につながらない人に対する受診勧奨や、生活習慣の
改善が必要な者への保健指導が中心である。生活習慣病管理料や糖尿病透析
予防指導管理料等、保険診療で認められている医療行為と本プログラムに基
づく取組が相補的に機能することが望ましいが、その役割分担は地域によっ
て異なる。
・リスクマネジメントの観点からも、保健事業のみで腎症患者に対応すべきで
はないことに留意する必要がある。
③ 保健指導を実施する専門職について
・糖尿病の適切な管理のためには、医師による診療と処方のほか、看護師によ
26