（医療機関における抽出方法：主に図表 11のD）
糖尿病治療中に尿アルブミン、尿蛋白、eGFR等により腎障害の悪化が判明し、
保健指導が必要と医師が判断した患者を対象とする。例えば、
・生活習慣の改善が困難な者
・治療を中断しがちな者
・自施設に管理栄養士等が配置されておらず、実践的な指導が困難な場合
・専門医療機関との連携が困難な地域
・その他、地域包括ケア等の連携体制の中で、地域の実情により連携が望まし
いと考えられる場合
などが想定される。地域の実情に合わせ、自治体は医師会等地域の関係機関
と抽出方法についてあらかじめ相談しておくことが望ましい。
（留意点）
第４期については、腎障害の急速な悪化、心血管イベント、心不全の発症リ
スク、死亡リスクが高く、保健指導のみで対応することは適切ではない。腎臓
専門医と連携した対応が必要である。また、透析導入への準備期間として本人、
家族の相談に応ずることも求められる。
血清クレアチニンを測定していない場合は、尿蛋白が陰性の第４期を見落と
す可能性があることに留意する必要がある。
後期高齢者は、疾病の重複がある場合が多く、個別の疾患のガイドラインで
は対応できない点も多くなる。そのまま適用すると重複受診・薬剤の過剰投与
になるおそれもあるため、かかりつけ医機能を有する医療機関と連携のうえ、
専門職によるきめ細かなアウトリーチを主体とした健康支援に取り組むことが
適当である。

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