（２）保健指導
糖尿病性腎症による新規透析導入者を減少させるためには、血糖に加え血圧、
脂質のコントロールや薬剤の適正使用が重要である。また、肥満の是正、食生
活の改善等、包括的な管理も必要となる。保健指導を行うに当たっては、状態
に応じた予防、管理の考え方を踏まえたうえで、保健指導を行う専門職が対象
者と対面・電話等により接点を持ちながら、生活改善の指導を行う（図表 10参
照）。
対象者の糖尿病に対する思いや生活状況を踏まえた血糖、血圧管理等の指導
を行う。その際に聞き取った情報、特に治療を中断しがちな者の情報等は医療
機関にとっても有用であるため、医療機関との情報共有が重要である。
糖尿病連携手帳 37や保健指導報告書等を通じて、かかりつけ医機能を有する
医療機関との情報共有を行う。保健指導実施期間中に、医療機関で実施した検
査結果を事業の効果評価等に活用する目的で確認する場合には、検査結果を入
手することについて、あらかじめ対象者の同意を得ておく。
保健指導期間中は対象者とともに生活習慣改善のための行動目標を立案する
が、腎症病期や検査値経過を参考に、個人の健康状態や生活背景にあった目標
であるかを見直す。必要時は、かかりつけ医機能を有する医療機関や地域担当
医へ相談するなど、安全管理に留意する。
保健指導は、個人又は集団を対象として行う方法があり、更に各々について
対面及びICT等を活用した方法がある。支援の際は、それぞれの特性を踏まえ、
適切に組み合わせて実施する。また、保健指導の際に活用する資料の一つとし
て自己実践を支援するための資料（特に継続的に支援するための資料）の活用
も効果的であり、対象者が設定した行動目標の達成のために活用する実践状況
の記録、通信による支援等に用いられる。これらには、体重変化や食事内容、
活動量等を対象者自身がモニタリングできるようなアプリケーション等ICTを
活用したものも含まれる。これら保健指導期間中のフォローにおいては、対象
者の状況、ICTリテラシー等に応じて、支援の途中であっても支援形態を必要
に応じて見直すことが望ましい。
（保健指導における留意点）
＜リスクマネジメント体制の確保＞
糖尿病性腎症の者に対して保健指導を実施する場合は、医療との連携が不可
欠である。腎症第３期、第４期への保健指導については腎症に関する専門的知
識やスキルを有する者が対応する必要がある。また、腎不全のみならず、循環
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糖尿病連携手帳は、日本糖尿病協会が発行しているものであり、糖尿病・合併症関連の検査値が継時的に
記入できるため、患者自身が医療－保健を連携する役割を果たし、本人同意のもとデータの共有が可能と
なる。

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