器疾患の発症・死亡リスクが高い集団であることから、保健事業の実施に当た
っては、特にリスクマネジメントの体制が確保されていることが重要である。
特に、腎症第４期については、腎臓専門医が関与する必要があるので、保健
指導のみで対応することがないようにする。
糖尿病性腎症の者は免疫力が低下し、感染症にかかりやすいことから、感染
予防のための日常的な衛生管理についても指導する。
＜高齢者を対象とした取組の実施＞
高齢者、特に後期高齢者については、複数疾患の合併のみならず、加齢に伴
う諸臓器の機能低下を基盤としたフレイルやサルコペニア、認知症等の進行に
より個人差が大きくなり、多病・多剤処方の状態に陥るなど、健康上の不安が
大きくなるため、高齢者の特性を踏まえた対象者抽出基準、保健指導方法を検
討する。
青壮年期における生活習慣病対策から、体重や筋肉量の減少を主因とした低
栄養や口腔機能、運動機能、認知機能の低下等のフレイルにも着目しライフス
テージに応じた対策を行っていく必要がある。
高齢者の特性を踏まえた保健事業ガイドライン、高齢者糖尿病診療ガイドラ
イン2023（日本老年医学会・日本糖尿病学会）、高齢者高血圧診療ガイドライ
ン2017（2019年一部改訂）（日本老年医学会）、高齢者脂質異常症ガイドライ
ン2017(日本老年医学会)等の最新の各種ガイドラインを参考に実施する。
＜保健指導レベルごとの取組例＞
保健指導レベルⅠ
・糖尿病や生活習慣の改善等に関する情報を中心に提供し、生活習慣の改善を促す集
団指導による健康教室等への参加を促す。

保健指導レベルⅡ
・レベルⅠの情報提供や集団指導等への参加勧奨に加え、医療機関と連携し、腎障害
の悪化を予防するための糖尿病を含む生活習慣病の管理に関する内容を中心に、電
話や訪問等により保健指導を行う。合併症の進行を防ぐための継続的な治療の必要
性、本人の年齢や生活状況に応じた生活改善の方法など具体的な助言を行うことが
重要である。

保健指導レベルⅢ
・腎障害の悪化を防ぐための治療や生活に関する内容を中心に、医療機関と連携し、
訪問や個別面談等対面による保健指導を行う。医療機関で指導されたことが十分に
理解できているか、疑問点はないかなどを確認し、必要に応じて医療機関につなぐ
ことが求められる。

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