Ⅰ
問１

あなた自身のことについてお聞かせください。

あなたの出生年月と性別をお答えください。

該当する番号を○で囲み、出生年月を記入してください。
１．明治

３．昭和

２．大正

４．平成

Ⅱ

問２

年

月

１．男

２．女

医療や介護についてお聞かせください。

あなたは、民間の医療保険（生命保険の入院特約や通院特約などを含む）や介護保
険（生命保険の介護特約などを含む）に加入していますか。

あてはまるものを次の中から１つだけ選んで、該当する番号に○を付けてください。
１．両方に加入している
２．民間の医療保険のみ加入している
３．民間の介護保険のみ加入している
４．両方に加入していない

補問２へ
補問１については、問２において、「１．両方に加入している」または「２．民間の医
療保険のみ加入している」または「３．民間の介護保険のみ加入している」に○を付けた
方におたずねします。

（補問１）

あなたは、どうして民間の医療保険や介護保険に加入しているのですか。

あてはまる番号全てに○を付けてください。(複数回答可)
また、１番の理由について、□内に番号を記入してください。
１．治りにくい病気にかかり治療が長期化することに備えて
２．公的医療保険や公的介護保険の自己負担分を補うため
３．公的医療保険で賄えない高度の医療や投薬を受けるかもしれないから
４．入院や介護が必要になることなどに伴って仕事ができなくなるかもしれないから
５．家族や友人に勧められたから
６．勧誘されたから
７．その他（

）

１番の理由
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