様式７
○○年○○月○○日
厚生労働省医政局経済課長 殿
所在地
会社名
代表者

印

体外診断用医薬品の供給停止に係る報告
弊社下記製品については、原材料等の入手が困難となるなど供給の停止を検討する必
要があるため、事前報告いたします。
販売名（測定項目）
薬事承認（認証）

保険適用年月日

番号
製造輸入の別
供給が困難と予測
された事由
既存の供給体制に
おける供給の停止
の予測時期
代替診断・治療、 （代替の診断・治療方法）
海外における同種
の体外診断用医薬
品の有無

（海外における同種の体外診断用医薬品）
企業名
製品名

過去３年間の生
産、日本国内への

年

度

生産実績

日本国内への供給実績

供給実績及び在庫
量
在庫量は、報告日における量をいう。
備考
連絡先

担当者氏名：
電話番号：
E-mail：

- 19 -

117

在庫量